SG Aachen, решение от - S 13 KR 9112 - openJur
Обвиненията се отхвърлят. Участниците не трябва да си възстановяват разходите.
Нарушение
Страните спорят относно възстановяването на разходите за операция за намаляване на гърдите (операция за намаляване на гърдите) в размер на 5500,00 евро.
Жалбоподателят, който е роден през 0000 г., е имал макромастия до април 2011 г. През март 2009 г. тя тежеше около 59 кг и беше висока 1,64 м. Това съответства на индекса на телесна маса (ИТМ) от 21,9. От години е страдала от хронична бронхиална астма. Носеше сутиен E 85, понякога дори F.
През април 2009 г. ищецът се обърна към ответника за операция за намаляване на гърдата. Тя представи лекарски доклад от клиниката по пластична хирургия на St. Antonius-Hospital F. от 23 март 2009 г., в който се съобщава информация от ищеца за дихателни, гръбначни и кожни проблеми. Освен това тя представи сертификат от своя гинеколог от 18 май 2009 г. и сертификат от своя дерматолог от 17 юни 2009 г .; Това означава, че не е имало кожни промени в областта на гърдите. Ищцата мотивира искането си с нарастващо затруднено дишане, което тя отдава на тежестта на гърдите си.
В становище на Медицинската служба на здравното осигуряване (МДК) от 14 август 2009 г., инициирано от ответника, д-р. Н. установи умерена хипертрофия на гърдата без необичайни находки; Резекцията от 250-300 g на страна не би довела до някаква релевантна промяна или подобрение на оплакваните от проблеми с дихателните пътища. Оценителят препоръча рехабилитационна мярка в пулмологично заведение като част от изчерпването на консервативните възможности за лечение на жалбата. с обучение и изучаване на целеви програми за дихателни упражнения. Тя не одобри операцията за намаляване на гърдите.
Въз основа на това ответникът отхвърля молбата на ищеца с решение от 19 август 2009г.
Ищецът е направил възражение на 31 август 2009г. Тя представи допълнително изявление от своя гинеколог, в което се посочва, че лечението на изразена бронхиална астма се затруднява от натиска, който гръдният кош упражнява върху гръдната стена; произтичащият от това психологически стрес се е увеличил значително; маркираната гръдна кифоза е друг фактор, който влияе върху силата на вдишване/издишване; значително намаляване на теглото и на двете гърди би облекчило значително кандидата.
Въз основа на това ответникът отхвърли възражението чрез известие за възражение от 02.03.2010г. Тя взе а.о. също така се позовават на решението на Федералния социален съд (BSG) от 19 октомври 2004 г. (B 1 KR 9/04 R); По отношение на случая, решен там, BSG заяви, че размерът на гърдите не причинява никакви функционални ограничения и че констатациите на гръбначния стълб трябва да бъдат елиминирани чрез физиотерапия; този факт може да се приложи сравнително към оплакваните проблеми с дихателните пътища на ищеца. Тъй като ищецът не е завел дело, решението от 19 август 2009 г. във версията на известието за възражение от 2 март 2010 г. става окончателно.
На 14 март 2011 г. жалбоподателят подписва с частния преподавател Dr. В. „Декларация за поемане на разходи за индивидуална здравна услуга (IGEL)“, чрез която тя поиска амбулаторна операция за намаляване на бюста с хотелски услуги и се задължи да заплати разходите от 5 500,00 евро за операцията плюс 300,00 евро за хотелски услуги преди лечението числа. Тя изрично заяви, че става въпрос за използване на здравна услуга, която не е включена в договорната медицинска помощ и че поради това тя трябва да заплати частно разходите за лечение съгласно графика за такси за лекари (GOÄ). На 6 април 2011 г. ищецът е превел 5 800,00 евро на Dr. ° С. На 14 април 2011 г. той извърши амбулаторна операция за намаляване на гърдите от двете страни на ищеца.
На 27 юни 2011 г. ищцата подаде молба за преразглеждане на решението от 2 март 2010 г. по отношение на молбата й за пластика за намаляване на гърдите. Поради огромните страдания тя организира операцията за своя сметка през април. Докладът на ОП показва, че са отстранени общо почти 1,3 кг тъкан на гърдата. Поради това теглото на гърдата, определено по време на изследването на MDK и произтичащото от това намаление от 250 до 300 g на страна, може да са само грешка.
С решение от 12 юли 2011 г. подсъдимият отказа да участва в разходите за намаляване на гърдите, които вече бяха извършени с мотива, че заявлението за поемане на разходи вече е разгледано подробно и е взето решение; отказът е окончателен.
В писмо от 18 юли 2011 г. ищцата посочва, че е подала молба за преразглеждане във връзка с факта, че според нея по-ранното решение е взето въз основа на неверни факти. Тя отново поиска от ответника да преразгледа това решение.
След това подсъдимият получи извлечение от MDK (въз основа на досиетата). Д-р Г. заяви на 08.08.2011 г., че гледната точка „под 500 g няма индикация за операция, над 500 g индикация за операция“ не може да бъде потвърдена. Основните критерии за ищеца са неправилната стойка на гръбначния стълб, изразеният емоционален стрес поради притеснения относно прогресията на белодробната болест и увреждането на дишането при бронхиална астма. Първо трябваше да се лекуват тези здравословни разстройства, така че се препоръчва рехабилитационна мярка в пулмологично заведение със съответна програма за обучение. Препоръката на експерта се основава на опит, че проблемите с гърба и дишането имат многофакторна причина и че в такива случаи желанието за хирургична корекция на формата на гърдата като бързо облекчение не трябва да бъде изпълнено. Докладът за операцията показва, че двете гърди имат по-голямо намаляване на теглото, което е над 500 g; въпреки това, общото тегло на гърдите няма никаква стойност на заболяването.
Въз основа на това подсъдимият отново отказа да поеме вече извършените разходи за намаляване на гърдите.
На 25 август 2011 г. ищецът подава възражение. Тя се позова на изявление на своя гинеколог от 14 септември 2011 г., в което той заяви, че намаляването на гърдите не е корекция на формата, а намаляване на теглото. Освобождаването на гръдния скелет с 1262 g показа в ретроспекция огромно облекчение по отношение на астматични проблеми и проблеми с гърба. След получаване на още едно MDK изявление от Dr. А. от 7 ноември 2011 г., ответникът е отхвърлил възражението чрез известие за възражение от 21 март 2012 г. Прегледът показа, че операцията на гърдата не е медицинско необходима. Освен това здравноосигурителната компания е била информирана едва след лечението; тъй като тя не е имала възможност да се справи с лечението навреме, възстановяване на разходите за услугата, получена извън системата на обезщетението в натура, не е било възможно.
Ищецът завежда дело срещу това на 3 април 2012 г. Тя вече се свърза с подсъдимата на 24 април 2009 г. относно поемането на разходите за операция за намаляване на гърдите, изчака решението си и след това сама набави услугата. Тя смята, че за да се съобрази с процедурата за възлагане на обществени поръчки, не е трябвало да подава жалба срещу известието за възражение от 02.03.2010 г. или да подава искането за преразглеждане преди операцията; За потвърждаване на причинно-следствената връзка между самонадеяната услуга и отказа е достатъчно първото отхвърляне. Декларацията, подписана от нея преди интервенцията, не изключва искането за възстановяване. По това време отказът беше направен погрешно; По това време MDK приема тегло на резекция от 250 до 300 g на страна и вярва, че това няма да доведе до съответна промяна или подобрение на дихателните проблеми. Всъщност теглото на резекцията сега беше значително по-голямо и проблемът с дихателните пътища беше очевидно подобрен.
Ищецът поиска,
ответникът с отмяна на съобщенията от 12.07. и 16.08.2011 г. във версията на известието за възражение от 21.03.2012 г., както и известието от 19.08.2009 г. във версията на известието за възражение от 02.03.2010 г. за възстановяване на нейните 5 500,00 EUR.
Ответникът поиска,
отхвърли жалбата.
Остава с правното становище, представено в обжалваните решения.
За повече подробности относно състоянието на делата и спора се прави позоваване на съдържанието на писмените становища, обменени между страните, и другото съдържание на съдебните преписки, както и административните преписки на ответника относно ищеца, които са били предмет на устното изслушване.
причини
Жалбата е допустима, но не е основателна.
Ищецът не е засегнат неблагоприятно от обжалваните решения по смисъла на раздел 54 (2) от Закона за социалния съд (SGG), тъй като те не са незаконосъобразни. Правилно ответникът не е оттеглил окончателния административен акт от 19 август 2009 г. във версията на известието за възражение от 03/02/2010 г., с която е отхвърлил молбата на жалбоподателя за операция за намаляване на гърдата, тъй като това окончателно решение не е незаконосъобразно. Ищцата няма право на възстановяване на разходите, които е направила в резултат на самостоятелно доставената частна медицинска услуга за извънболнична хирургия за намаляване на гърдите.
Ортопедичните находки и затрудненото дишане обаче могат да имат стойност на заболяването. Доколкото в доклада на Клиниката по пластична хирургия на болница „Св. Антоний“ от 23 март 2009 г. се съобщава и информация от ищеца, че има значително дразнене и тенденция към възпаление в областта на субмамарната гънка от двете страни, свидетелствата на гинеколога от 18 април. 2009 г. и дерматологът от 17 юни 2009 г., че няма промени в кожата в областта на гърдите. Дори ако z. Б. през топлите месеци е имало и има тенденция към възпаление в гръдните гънки, те се поддават на консервативно дерматологично лечение. Явно няма индикация за операция за намаляване на гърдите поради дерматологични заболявания в случая на ищеца.
Оплакванията на гръбначния стълб също не представляват индикация за операция за намаляване на гърдите. Връзка между размера на гърдите и гръбначните оплаквания не е научно доказана (виж по-горе: LSG Баден-Вюртемберг, решение от 18 октомври 2002 г. - L 4 KR 4692/01). MDK също посочи в експертното си становище от 9 октомври 2009 г., позовавайки се на многобройни публикации, че тежестите за резекция под 500 g не са имали ефект върху устройството за задържане; В скандинавските проучвания са установени ефекти върху статиката на гръбначния стълб само с тежести на резекция над 700 g. Освен факта, че действителното тегло на резекция в случая на кандидата е било под стойността от 700 g на страна, граничната стойност от 700 g тегло на резекция на гърда не е индикатор за причинно-следствена връзка между ортопедичните разстройства на здравето и размера на гърдите. От медицинската литература не е известна работа, която да доказва причинно-следствената връзка между размера на млечните жлези и появата на гръбначни проблеми. Между другото, гръбначните оплаквания са редовно достъпни за физиотерапия, но не оправдават операцията за намаляване на гърдите (вж. BSG, решение от 19 октомври 2004 г. - B 1 KR 9/04 R).
Решението за разноските се основава на § 193 SGG.