РЪКОВОДСТВО от 16 септември 2010 г. за медицинска практика по специалността гастроентерология - ПАТОЛОГИЯ
-------------
*) Одобрен със заповед № 1,216/2010, публикувано в Официален вестник на Румъния, част I, бр. 723 от 29 октомври 2010 г.
Ранни следоперативни усложнения
Ранните следоперативни усложнения се появяват през първите четири седмици след операцията. Те са прерогатив на операцията и се дължат на недостатъците на хирургичната техника, представени от:
- следоперативен кръвоизлив;
- разкъсване на зоната на шева на нивото на анастомозата;
- страдание на съседни тъкани и органи;
- забавено изпразване на стомаха (евакуационна недостатъчност) и стомашна обструкция.
Късни следоперативни усложнения
Те се появяват повече от четири седмици след операцията. Те се разделят на функционални нарушения и органични нарушения.
Синдром на късен дъмпинг
Пациентите изпитват симптоми на хипогликемия 3 или 4 часа след хранене. Абсорбцията на глюкоза и произтичащата от това хипергликемия водят до неадекватен инсулинов отговор, който е отговорен за късната хипогликемия.
Клиничните прояви се появяват 2-3 часа след диета, богата на въглеводороди, или често след концентрирани сладкиши и се състоят от чувство на слабост, замаяност, изпотяване, треперене, изключително объркване или кома. Нарушенията престават бързо след поглъщане на храна, особено сладкиши, и могат да се повторят при същите или привидно немотивирани условия.
Практическо отношение
Дозировката на гликемия на определени интервали и гликозурия позволяват да се подчертае фазата на хипергликемия и хипогликемия. Дозировката на инсулин показва внезапно увеличаване на времето след хранене и поддържането му за 3-4 часа при висок интервал. Рентгенологичното изследване показва бързо изпразване на стомаха.
Диференциалната диагноза се прави с други причини за хипогликемия.
Лечението се състои в намаляване на консумацията на въглеводороди. Във формите, които не отговарят на диетичните мерки, се препоръчва да се използва октреотид в доза 50-100 микрограма, 2-3 пъти на ден.
Инвалидизираните форми, които не реагират на консервативно лечение, изискват операция, която има за цел да забави пристигането на храна в йеюнума и се постига чрез: трансформиране на операция Billroth II в Billroth I; транспониране на еферентната верига към дванадесетопръстника; интерпозиция на антиперисталтична йеюнална верига между стомашния абатмент и дванадесетопръстника или намаляване на калибъра на устата на анастомозата.
Терапевтично отношение
В допълнение към анамнезата, диагнозата изисква радиологично изследване на барий, което може да покаже отпусната аферентна верига, с извита траектория, намалена перисталтика, изтрити гънки, показващи постоянството на замъгляване с бариево вещество за дълго време и внезапното му изпразване. Горната храносмилателна ендоскопия може да разкрие мястото на стеноза.
Диференциална диагноза: алкален рефлукс гастрит, дистрес на жлъчката, остър панкреатит.
Консервативното лечение е показано при леки форми: избягване на мазнини, лечение с прокинетици, спазмолитици.
Хирургичното лечение е показано при тежки форми или когато хигиенно-диетичните мерки се провалят. Аферентната верига е късо съединена, еферентната пластика на устата, аферентната верига е окачена на малката кривина или анастомозният възел е променен.
Синдром на слепи цикли
Синдром на слепи цикли се появява, когато част от червата е частично блокирана, така че храносмилателната храна застоява на това ниво. Това причинява бактериална пролиферация на това ниво, което води до проблеми с усвояването на хранителните вещества.
Пациентите изпитват подуване на корема, болки в епигастриума, гадене, понякога диария или стеаторея. С течение на времето пациентът развива хипохромна анемия или мегалобластна анемия, тетания, остеомалация, нощен зрителен дефицит, нарушения на коагулацията вследствие на малабсорбция от бактериалната популация.
Практическо отношение
За да се установи диагнозата, са необходими ендоскопия на горната част на храносмилателната система, транзит на барий и празна рентгенография на корема, с подчертаване на застоя на нивото на цикъла; В този смисъл може да бъде полезно и изследване на КТ на корема; биологични изследвания: хемограма, сидеремия, калций, бързо време.
Първоначалното лечение се състои в прилагането на широкоспектърни антибиотици, допълнени с витамин В12, желязо, калций, витамин К.
Ако медикаментозното лечение не успее да поддържа състоянието под контрол, се използва хирургично лечение, което се прави с цел коригиране на чревната обструкция, която причинява застой.
Постваготомия диария
Това се случва както след тръбна, така и при селективна ваготомия. Променените механизми на парасимпатиковия контрол на червата върху перисталтиката участват в нейното производство, но се има предвид и дефицит на лактаза, както и повишена екскреция на жлъчна сол.
Повечето пациенти имат периодични епизоди на диария, които могат лесно да бъдат контролирани чрез промени в диетата. Postvagotomy диария може да приеме една от 4 форми:
1. диария веднага следоперативна, самоограничаваща се;
2. незабавно неразрешена следоперативна диария;
3. епизодична диария, на интервали от 1-3 месеца;
4. интермитентна диария.
Най-често се среща епизодичната форма. Диарията се появява главно през нощта, експлозивна е и няма нищо общо с храната. Само 10% от тези пациенти имат тежки симптоми, които изискват терапевтична намеса. Те имат без изключение бързо изпразване на стомаха.
Практическо отношение
Диагнозата се установява след анамнезата и транзита на барий.
Други причини за диария (малабсорбция, малдигестиране, чревна паразитоза) трябва да бъдат включени в диференциалната диагноза.
Пациентите първо трябва да бъдат лекувани поне 1 година с диетични мерки (малки, многократни хранения; консумация на особено твърди храни; консумация на вода между храненията; изключване на храни без лактоза) и лекарства, тъй като проблемът може да се подобри с течение на времето. Може да се използва на стъпки:
- холестирамин 4 g 2-4 пъти/ден;
- фосфорен кодеин 60 mg/ден;
- лоперамид 12-24 mg/ден.
Пациентите, които не реагират на консервативни мерки, могат да се възползват от хирургично преминаване към гастроеюностомия на Roux-en-Y.
Стомашна атония (гастропареза)
Това е най-тежката проява на забавено изпразване на стомаха, установена при някои пациенти с опериран стомах. По принцип пациентите губят контрактилния си капацитет на стомашно-стомашния абатмент, въпреки факта, че имат широка анодомоза/комуникационна дупка с дванадесетопръстника. Страданието е резултат от тръбна ваготомия. Диабетиците и тези, които са имали дългосрочно запушване на стомаха, най-вероятно имат това усложнение.
Пациентите обвиняват епигастралгия, повече или по-малко брутално впечатление за епигастрална пълнота, гадене, повръщане веднага след хранене или дори по време на хранене.
Практическо отношение
Наложително е да се изключи органичната обструкция, тъй като горната храносмилателна ендоскопия е задължителна. Транзитът на барит може да помогне за утвърждаването на положителна диагноза.
За съжаление състоянието е доста огнеупорно към лечението. Лечението с метоклопрамид или инжекционен еритромицин може да бъде от полза, но резултатите често са скромни. В рефрактерни случаи трябва да се извърши тотална гастректомия с езо-йеджуно анастомоза или субтотална гастректомия с гастроеюностомия от тип Roux с Y-контур.
ОРГАНИЧНИ НАРУШЕНИЯ
Повтаряща се (пептична) язва следоперативно
Причините за развитието на следоперативна тъпа язва или на нивото на устата на анастомозата могат да бъдат:
1. Дефекти в хирургичната техника
- непълна ваготомия;
- частична обструкция на устата на анастомозата;
- стомашен застой (включително синдром на свързания цикъл);
- оставащ антрал (отговорен за хипергастринемия);
- непълна резекция на стомаха;
- останалият шев материал.
2. Продължаване на нестероидни противовъзпалителни лекарства.
3. Постоянна хиперсекреция на стомашната киселина
- Синдром на Zollinger-Ellison;
- мастоцитоза;
- първичен хиперпаратиреоидизъм;
- идиопатичен.
Клиничната картина е доминирана от епигастрална или перибилибилна болка и може да бъде придружена от гадене и повръщане, което е по-трудно да се реагира на противоязвено лечение. Следоперативните пептични язви представляват 2% от всички кръвоизливи в горната част на стомашно-чревния тракт. Около 50% от пациентите са безсимптомни.
Следоперативната пептична язва е много агресивна и има висока склонност към усложнения (перфорация, проникване, кръвоизлив).
Практическо отношение
Диагнозата се предполага от клиничната картина и се потвърждава от горната храносмилателна ендоскопия, която позволява идентифициране на язвения кратер и вземане на биопсии от него. Измерването на гастринемия и калций, изследване за Helicobacter pylori и измерване на стомашния киселинен поток също биха били полезни.
Диференциалната диагноза се поставя главно с тъп аденокарцином.
Медикаментозно лечение се извършва с Н2 блокери (ранитидин 150-300 mg/ден; фамотидин 20-40 mg/ден; низатидин 150-300 mg/ден) или инхибитори на протонната помпа (омепразол 20-40 mg/ден; пантопразол 40 mg лансопразол 30 mg/ден), които трябва да се прилагат за дълги периоди. В случай на хирургични процедури, които запазват антралната кост, се препоръчва да се елиминира инфекцията с Helicobacter pylori, ако тя е налице.
В случай на неуспех на медикаментозното лечение е необходимо хирургично преинтервенция, практикуваща (ре) резекция на стомаха и ревизия на анастомозата.
Алкален рефлукс гастрит
Това се дължи на рефлукс на дуоденално съдържимо в стомаха, който се наблюдава при почти всеки пациент, опериран на стомаха, въпреки че обикновено не е клинично значим.
При някои пациенти обаче състоянието причинява значителна епигастрална болка, а понякога и жлъчно повръщане.
Практическо отношение
Горната храносмилателна ендоскопия подкрепя тази диагноза, потвърждавайки наличието на гастрит, разширен до целия стомашен/стомашен абатмент, било макроскопски или хистопатологично (след стомашни биопсии).
Трябва да се направи диференциална диагноза със синдром на аферентна верига и неуспешна стомашна евакуация.
Лечението се състои в използването на прокинетични лекарства (метоклопрамид 10 mg х 3-6 пъти/ден; домперидон 10-20 mg х 3-6 пъти/ден) и сукралфат (1 g х4-8 пъти/ден).
В случай на незадоволителни резултати се практикува хирургична реинтервенция, като целта е изхвърлянето на жлъчката от стомашния абатмент, чрез практикуване на гастроеюнална анастомоза от типа Ру с Y-контур или чрез билио-храносмилателна деривация.
Аденокарцином на стомашния абатмент
Пациентите, които са имали гастректомия на 15 години следоперативно, имат относително 2 пъти по-висок риск от развитие на рак на стомаха в сравнение с общата популация и рискът се увеличава с течение на времето. Това се дължи на рефлукс на чревно съдържимо и жлъчка в стомаха, с образуване на канцерогени в стомашния лумен.
Първоначалните клинични прояви са неспецифични и лесно се пренебрегват. Пациентите имат епигастрална болка, която постепенно се увеличава по интензивност, усещане за пълнота на епигастриума, загуба на тегло, анемия. Пациентите могат също да получат дисфагия и повръщане. Триадата, която предполага клиничната диагноза, е представена от:
- история на стомашна хирургия;
- асимптоматичен свободен интервал от поне 5 години;
- появата на описаната симптоматика.
Практическо отношение
Ендоскопското изследване с биопсия на вегетативни, язвени или инфилтративни образувания е от съществено значение за диагностиката. Днес бариатричното радиологично изследване с двоен контраст и тънък слой е по-рядко използвано.
Рентабилността на ендоскопския скрининг за рак на стомаха при пациенти, оперирани на стомаха, не е доказана.
За постановка и лечение вижте рак на стомаха.
НЕДОСТАТЪЧНИ МЕТАБОЛНИ НАРУШЕНИЯ
Те се появяват традиционно, особено след резекция на стомаха тип Billroth II. Механизмът им е намаляването на приема на калории, неправилното храносмилане или малабсорбцията на различни хранителни принципи.
Са описани:
- недохранване;
- желязодефицитна анемия;
- мегалобластна анемия, вторична на фолиева киселина и/или дефицит на витамин В12;
- остеопороза и остеомалация.
Практическо отношение
Полезно: кръвна картина, сидеремия, калций, алкална фосфатаза, време на съсирване, дозиране на говеда. Серум В12 и фолиева киселина, общи серумни протеини, серумен албумин, храносмилателна ендоскопия, вероятно биопсия на тънките черва, измерване на костната минерална плътност.
Лечението на метаболитни нарушения с дефицит се състои в заместване на недостатъчни принципи и в изменение на участващите етиопатогенни механизми.