Разширена болест на Паркинсон, индикация за сложни лечения - Swiss Medical Review
обобщение
Моторни и немоторни усложнения на болестта на Паркинсон
По време на протичането си болестта на Паркинсон (PD) се придружава от двигателни усложнения: моторни колебания и дискинезии. Наблюдават се и немоторни усложнения: немоторни колебания, нарушение на контрола на импулсите и поведенчески зависимости. Моторните и немоторните усложнения са свързани с пулсираща нефизиологична допаминергична стимулация, която е резултат от вариации в плазмените и стриатални нива на допамин, още повече, че дегенерацията на допаминергичните неврони в нигростриатните и мезолимбичните пътища е по-тежка. 1 В допълнение, феноменът на сенсибилизация на допаминергичната система изглежда играе основна роля в генезиса на дискинезии и поведенчески зависимости. 1
Моторните колебания се характеризират с акинезия в края на дозата, ON ефект, забавен след перорален прием, и неочаквани ON/OFF феномени. Дискинезиите в състояние OFF са в съответствие с болезнените дистонични пози (сутрешна OFF дистония), а ON дискинезиите - на неволни хореодистонични движения. Най-честите немоторни колебания са невропсихиатричните флуктуации, характеризиращи се с OFF от апатия, депресия, тревожност и брадифрения. ON състоянието се характеризира с еуфория, хипомания, импулсивност и дезинхибиция. Моторните и немоторните усложнения значително влияят върху автономността и качеството на живот на пациентите.
Терапевтичната стратегия се състои в разделяне на допаминергичното лечение чрез намаляване на единичната доза и чрез увеличаване на честотата на приема на леводопа. Също така се препоръчва добавяне на инхибитор на моноаминооксидаза тип В (МАОИ-В) и/или катехол-О-метилтрансфераза (ICOMT) и/или дългодействащ допаминергичен агонист. Целта е да се стреми към непрекъсната допаминергична стимулация, която се състои в поддържане на нивото на плазмата и стриаталния допамин между праговите стойности, определящи терапевтичния прозорец (Фигура 1).
Концепция за непрекъсната допаминергична стимулация
В напредналия стадий на двигателни и немоторни усложнения терапевтичният прозорец между хипо и хипердопаминергия става много тесен и горните мерки се оказват недостатъчни. След това могат да се обмислят още три инвазивни възможности за лечение: дълбока мозъчна стимулация, непрекъсната подкожна инфузия на апоморфин и интраеюнално приложение на леводопа/карбидопа гел. 2 Въпреки че ефикасността и безопасността на всеки от тези подходи са широко демонстрирани, нито едно рандомизирано проучване не е сравнявало тези терапии помежду си. Изборът се прави за всеки отделен случай, в зависимост от профила на пациента, плана на живота и предпочитанията (фигура 2 и маса 1).
Алгоритъм за вземане на решения за сложна обработка
Предимства и недостатъци на комплексното лечение на болестта на Паркинсон