Разкъсана аневризма на коремната аорта

Инвентар

Разкъсана аневризма на коремната аорта - състоянието на играта

Гауенда, Майкъл; Бранкуол, януари

Заден план: Все още е предизвикателство руптурата на аневризма на коремната аорта (rAAA) с 2410 случая на лечение (през 2010 г. в Германия), което трябва да се приеме при пациенти (> 50 години), които се оплакват от болки в корема или гърба с едновременно „пулсиране“ Коремен тумор ". С честота на стационарно лечение в Германия (2010 г.) от 12/100 000 жители (> 65 години), разкъсването е свързано с обща смъртност от 80%.

Метод: За документиране на текущите познания за rAAA, беше извършен селективен преглед на литературата след електронни изследвания в бази данни (PubMed, Web of Science, Cochrane Library) по ключовите думи „аневризма на коремната аорта“, „разкъсан“, „отворен ремонт“, „ендоваскуларен“, като се вземе предвид английски - и немскоезична литература до март 2012 г. Взети са предвид и насоките за клинична практика на Европейското дружество по съдова хирургия (1).

Резултати и заключения: Настоящите резултати от лечението говорят в полза на централизирането на грижите в специализирани съдови центрове с внедрени лечебни пътища. Целта е да се подобрят резултатите от лечението, които все още са незадоволителни като цяло, по отношение на високата смъртност и високата периоперативна заболеваемост. Изглежда, че систематичният скрининг тук играе специална роля. В литературата се увеличават първите индикации, че ендоваскуларната терапия с използване на стентови протези води до подобряване на лечението на пациенти с rAAA. Резултатите от текущи проспективни рандомизирани проучвания трябва да покажат дали ендоваскуларните техники наистина могат да подобрят ситуацията с доставките.

Аневризма на коремната аорта (AAA) е дилатация на главната артерия по пътя си през корема. През 2000 г. общо 11 697 пациенти са били лекувани в германските болници за асимптоматичен, неразкъсан AAA (ICD 10: I71.4); през 2010 г. е имало 13 586 случая. Делът на жените е 13% (източник: Федерална здравна отчетност, gbe-bund). Броят на леченията за пациенти с руптура на ААА (rAAA, ICD 10: I71.3) се е увеличил от 1899 случая (през 2000 г.) до 2410 случая (през 2010 г.); делът на жените е 19% (източник: gbe- Федерация). В статистиката за смъртта за rAAA през 2010 г. са дадени общо 1251 смъртни случая (мъже: жени = 891: 360) (източник: gbe-bund).

Разкъсаната аневризма на коремната аорта (rAAA) се характеризира с доказателства за кръв извън адвентицията на разширена аортна стена. Свободната руптура с приток на кръв в свободната перитонеална кухина трябва да се различава от покритата руптура. Има по-малко загуба на кръв, ретроперитонеалната тъкан ограничава периаортния хематом (Фигура 1) .

Освен това има и състояния с ретроперитонеална перфорация в съседни структури, например в долната куха вена (аорто-кавална фистула) и в тънките и дебелите черва (аорто-ентерична фистула). Така наречената симптоматична аневризма на коремната аорта трябва да се разграничи от руптурата на аневризмата. В случай на подобна симптоматика с коремна болка, варираща от леко усещане за напрежение до болка на разрушението, от съществено значение е да не се открива кръв извън адвентицията (Фигура 2) .

Развитието на болката се обяснява с остро разширяване на стената и кървене във вътресъдовата тромбоза. При диференциалната диагноза тази болка трябва да се разграничава от болката при други коремни заболявания (напр. Холецистит, дивертикулит, панкреатит).

Честотата на асимптоматичните аневризми на коремната аорта, съобщени в литературата, варира между 3,0 и 117,2 на 100 000 човеко-години. Съобщаваната честота на руптури на аневризми на коремната аорта варира между 1 и 21 на 100 000 човеко-години (2). Документирани рискови фактори за аневризма на коремната аорта могат да бъдат открити при увеличаване на възрастта, мъжки пол (съотношение на половете 1: 3 до 1: 8), семейни прояви, хипертония, злоупотреба с никотин и хиперхолестеролемия (2).

Клинично rAAA се представя с класическа триада:

Пациент> 50 години с болки в корема и/или гърба,
Хипотония и
"Пулсиращ коремен тумор".

Въз основа на селективно търсене на литература в електронни бази данни (PubMed, Web of Science, Cochrane Library) за ключовите думи "аневризма на коремната аорта", "разкъсан", "открит ремонт", "ендоваскуларен", като се вземе предвид английската и немскоезичната литература до март 2012 г. представени са съвременните познания в лечението на rAAA. Особено внимание беше отделено на публикуваните в момента насоки на Европейското дружество по съдова хирургия (Насоки за клинична практика на Европейското дружество по съдова хирургия [1]).

За първичната медицинска помощ на тези пациенти възниква въпросът дали да се шофира до най-близката болница или да се премести в специализиран център („болница с голям обем“, „съдов хирург с голям обем“). Съответните проучвания от САЩ, Канада и Великобритания показват значително (p = 0,001) по-нисък процент на смъртност в случай на централизирано обслужване на пациенти с rAAA в специализирани центрове с висок брой болнични случаи и висока лична експертиза на извършващия съдов хирург (3). Във Финландия между 1996 и 2004 г. централизираните грижи за пациенти с rAAA намаляват смъртността с 20% (4).

След като пациентът е приет в болницата под обявената съмнителна диагноза „rAAA“, спешният ултразвуков преглед в спешното отделение трябва да потвърди диагнозата или да изключи други причини. Пациентът, който трябва да бъде насочен при пермисивна хипотония (стойности на систоличното кръвно налягане от 50 до 80 mm Hg), трябва, ако е възможно, да се подложи на компютърна томография с помощта на контрастен агент. Това преодолява всякакви съмнения относно ограничена ултразвукова диагноза (5) и осигурява надеждна информация за индивидуалната анатомия. Тази информация предоставя основата за вземане на решение за вида хирургично лечение (опция за отворено срещу ендоваскуларно лечение). Отделните работни групи предпочитат прехвърлянето на пациента в операционната, ако диагнозата на rAAA е потвърдена чрез сонография без допълнителна КТ диагностика. Те се отнасят до достатъчната възможност за интраоперативна оценка на диаметъра и дължината за избор на стент протеза за предвидената ендоваскуларна процедура (6).

Концепцията за пермисивна хипотония се основава на експерименти с животни върху остър хеморагичен шок и е успешно пренесена в клиничната рутина на политравма (7). В сравнение с нормотензивните реанимационни мерки, животните с пермисивна хипотония показват значително по-голяма вероятност за оцеляване (8). Приложимостта на концепцията за пермисивна хипотония е демонстрирана за rAAA (9). Избягването на хипер- и нормотензивно състояние на кръвното налягане трябва да избягва дислокация на тромби и повтарящи се кръвоизливи („съсирване”) и по този начин да ограничи ретроперитонеалната загуба на кръв (9). В допълнение, ограничаването на количеството инфузия до минимум намалява негативните ефекти от разреждането на кожата и последващата хипотермия и коагулопатия (10). Освен това, скорошно обобщение на литературата (1990 до 2009) показва, че ранното приложение на „прясно замразена плазма“ (FFP) и тромбоцити в комбинация с концентрати на червени кръвни клетки при пациенти с хеморагичен шок е свързано със значително по-ниска смъртност (11, e1).

След преместването в операционната зала, за предпочитане в така наречената хибридна операционна зала с възможност за интраоперативно изобразяване за снабдяване с ендоваскуларна аневризма, с продължителна пермисивна хипотония, пациентът се поставя върху нагрята повърхност (избягване на хипотермия), вътреартериалното измерване на кръвното налягане, влагането в назогастралната сонда, инсталирането на централен венозен катетър (CVC) и голям периферен венозен достъп (ако вече не е направен в шокова стая).

Следоперативният ход на пациенти с rAAA се характеризира с висока степен на заболеваемост (таблица) .

Интра- и следоперативният кръвоизлив е значителен проблем при пациенти с rAAA. Ако след изключване на аневризмата има тенденция към дифузно кървене, която не може да бъде контролирана, интраабдоминалното опаковане понякога е полезно в краен случай (тампонада на ретроперитонума чрез компактна стерилна коремна тъкан). Това обаче се характеризира със значителна интраабдоминална инфекция (съответно 13 и 18%) в ранната и късната фази (17).

Следоперативната бъбречна недостатъчност се среща при 26 до 42% от пациентите с rAAA. Диализата, която е необходима при 11 до 40%, е свързана със леталност от 76 до 89% (18). Тази бъбречна дисфункция е свързана с супракоелиачно кръстосано притискане, кръстосано притискане> 30 минути, вече съществуващо увреждане на бъбречната функция, възраст> 80 години, периоперативен шок и синдром на централна хиповолемия ("декомпресиращ шок"). Ако етиологията е многофакторна, инфрареналното кръстосано притискане също води до намаляване на бъбречния кръвоток с намаляване на скоростта на гломерулна филтрация и последващо намаляване на производството на урина. Причината вероятно е стимулиране на производството на ренин чрез ренин-ангиотензиновата система или симпатиковата нервна система (12, 19). Мерките за защита на тези бъбречни дисфункции до момента се оказаха неуспешни, освен оптимизирането на състоянието на обема. За нито едно от използваните вещества (манитол, фуроземид, фенолдопам, допамин, попексамин, антагонисти на калциевите канали, натриуретичен пептид) не може да бъде доказана ефективност (12).

Следоперативната исхемия на дебелото черво, която може да варира от исхемия на лигавицата до разрушаване на трансмуралната тъкан, показва висока смъртност (73–100%), ако е необходимо резекционно лечение. Причините са периоперативна хипотония, ретроперитонеалният хематом, разделянето на долната мезентериална артерия и промененото обезпечаване на горната мезентериална артерия и/или вътрешната илиачна артерия. Една следоперативна колоноскопия, ако се подозира, може да разкрие това усложнение рано и да доведе пациента до резекционна терапия (20). Синдром на коремното отделение (абдоминално налягане [интравезикално]> 20 mmHg с едновременна дисфункция на органите [бъбречна дисфункция, повишаване на вентилационното налягане]) (21, 22) изисква терапия с коремна декомпресия (23, 24). Временното затваряне на коремната стена ("затваряне на окото", "затваряне с помощта на вакуум") вече се застъпва от отделни автори предимно в случай на открито хирургично лечение на rAAA (24).

Като се има предвид, че около 50% от пациентите с rAAA умират, преди да стигнат до болницата (25), около 25% от пациентите, които стигат до болницата живи, умират преди провеждането на терапията (25) и около 40% от пациентите, оперирани с rAAA, умират (25), общата смъртност е около 80% (25). Изглежда, че тези нива на смъртност са се подобрили незначително през последните пет десетилетия (намаляване на периоперативната смъртност с 3,5% на десет години) (26). Има десет процента предимство за оцеляване при мъжете с rAAA (27).

Общите незадоволителни резултати от лечението на пациенти с rAAA предполагат въпроса за възможно подобрение. Могат да бъдат показани два начина:

Първо, възниква въпросът дали скринингът може да измести скоростта на rAAA в полза на елективно лечение на аневризма с по-добри резултати от лечението (e3).
Второ, под въпрос е дали ендоваскуларните лечения, които са се оказали успешни при избираемото лечение на асимптомно ААА, могат да доведат до подобрение в лечението на rAAA.

Екщайн и съавтори успяха да отговорят положително на първия въпрос в рецензионна статия в Deutsches Дrzteblatt (29). Използвайки международни проучвания във Великобритания, Австралия и Дания, те показаха, че систематичният ултразвуков скрининг (мъже,> 65 години) може да намали процента на ААА средно (3–5 години) и дългосрочно (7–15 години) свързаните с тях смъртни случаи, честотата на елективна операция AAA се увеличава значително, а скоростта на спешна хирургия намалява значително (29–31). Броят на изследваните субекти, които трябва да бъдат изследвани за предотвратяване на специфична за заболяването смърт, е 350 (NNS, „брой, необходим за скрининг“), много под броя на мамографията (NNS 1000–2000), колоноскопията (NNS 862) и Hdmoccult (NNS 808) (32).

Докато ендоваскуларното лечение на аневризми на коремната аорта се оказа успешен терапевтичен метод за елективно лечение на асимптоматични аневризми на коремната аорта след първите публикации (e4 - e6) (33–35), след първата употреба през 1994 г. за rAAA, в миналото има все повече индикации в литературата, че този терапевтичен метод може също така да покаже предимства за rAAA (36). Поради анатомията, само 60% (18–83%) от пациентите с rAAA изглежда са ендоваскуларно лечими (1). Методът изпитва допълнително ограничение поради високите разходи за логистика, оборудване и персонал, които обаче могат да бъдат преодолени чрез локалното прилагане на мултидисциплинарен, междупрофесионален протокол rAAA (37).

RAAA продължава да бъде предизвикателство.Резултатите говорят в полза на централизирането на грижите. Целта е да се подобрят резултатите от лечението, които все още са незадоволителни като цяло. Изглежда, че систематичният скрининг тук играе специална роля. Бъдещите проучвания трябва да покажат до каква степен ендоваскуларните техники могат да подобрят ситуацията с предлагането.

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Дати на ръкописи
Взето на: 7 март 2012 г., преработена версия приета: 6 юни 2012 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Майкъл Гавенда
Старши консултант на Клиниката по съдова хирургия
Сърдечен център, Университетска клиника Кьолн
Университет в Кьолн
Керпенер Щрасе 62
50937 Кьолн
[email protected]

Как да цитирам
Gawenda M, Brunkwall J: Разкъсана аневризма на коремната аорта - състоянието на играта.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (43): 727-32.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0727