Първична и болнична помощ - Леко повишените бъбречни нива имат ли значение

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2017.01497
Публикация: 12.07.2017
Prim Hosp Care (de). 2017; 17 (13): 254-256

Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Катедра по клинична медицина, Университет в Берген, Берген, Норвегия, и Секция по нефрология, Катедра по медицина, Университетска болница Хаукеланд, Берген, Норвегия.

Леко повишените стойности на бъбреците, т.е. повишените стойности на креатинин и урея в серума или плазмата, са често срещана находка на практика. От друга страна, прогресиращите нефропатии рядко се срещат в семейната медицина, но те са от голямо значение за засегнатите пациенти . Следователно, ефективното триаж на тези пациенти, които показват дори леко повишени стойности на бъбреците е много важно.

Първоначални разяснения

Дело винетка

25-годишен, афебрилен и нормален мъж в добро общо състояние се отчита пред практиката на семейния лекар с кашлица и леко кървави храчки. Лична история: пушач на цигари и прием само на 3-4 таблетки Ponstan® 500 mg през последните няколко дни. Поради продължителен курс, две седмици по-късно се прави изображение на гърдите, показващо двустранни сенки. Придружаващите кръвни тестове показват, наред с други неща, леко повишен креатинин от 125 µmol/l (норма: 59-104 µmol/l). Антибиотичната терапия започва, ако пневмонията не е изключена. Как нататък?

Нивата на креатинин и урея в кръвта не отразяват точно бъбречната функция. Следователно, първо трябва да изчислим скоростта на гломерулна филтрация (eGFR), при което понастоящем се използва формулата на базата на креатинина «CKD-EPI» (https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/ gfr_calculator), особено поради относително добрата й точност, също се предпочита в по-високия диапазон на бъбречната функция. В нашия случай това означава eGFR от 69 ml/min/1,73 m 2, съответстващ на лека, но значителна бъбречна недостатъчност (норма: ≥90 ml/min/1,73 m 2).

За предстоящата диференциална диагноза е полезно да се раздели диагнозата на

- Постренална бъбречна недостатъчност и

Нямаме данни за предбъбречна бъбречна недостатъчност в смисъл на дехидратация или стеноза на бъбречна артерия (не е съдов пациент!). Поглъщането само на малко количество Ponstan ® не трябва да е от голямо значение за иначе здрав млад мъж, но не може да се изключи напълно приносът за намалена бъбречна функция в смисъла на прегломеруларна вазоконстрикция.

Пост бъбречно влошаване на бъбречната функция в смисъл на запушване на долните пикочни пътища, например поради увеличена простата или тумор, също е малко вероятно тук. Постреналната бъбречна недостатъчност обикновено може лесно да бъде изключена с ултразвуково сканиране.

Така че в стаята има бъбречно-паренхиматозна бъбречна болест. Тук можем да се позовем и на анатомията (кръвоносни съдове, гломерули и тубулоинтерстиций), както е показано в Таблица 1. Тази таблица обобщава и основната класификация на бъбречните заболявания.

Маса 1: Основна класификация на бъбречните заболявания.
разбира се	проявление	ВъзможенПоследствия
остър	гломерулна (напр. гломерулонефрит)	Намаляване на GFR
срещу.	тубуло-интерстициален (напр. интерстициален нефрит, остра тубулна некроза)	Протеинурия и Хематурия
хронична	съдови (напр. ANCA-позитивен васкулит)	артериална хипертония

Курс и допълнителни разяснения

Няма анамнестични доказателства за често срещано паренхимно бъбречно заболяване като хипертонична нефроангиосклероза или диабетна нефропатия. Изследванията на урината след съответно положителен тест с уринна лента обаче показват хематурия от 3-5 еритроцити на зрително поле и значителна протеинурия от 1 g/ден (нормално: цял екран Илюстрация 1: Бъбречна биопсия за синдром на Goodpasture. A: Бързо прогресиращ гломерулонефрит (RPGN) с екстракапилярна клетъчна пролиферация (→), оцветяване с хематоксилин-еозин (HE). Б: Имунофлуоресценция с IgG отлагания по дължината на гломерулната базална мембрана (→). Снимки: М. Гугер, Институт по патология, Университет в Берн.

Пациентът се лекува незабавно чрез плазмафереза и имуносупресия (Endoxan ® и Solu-Medrol ®). Стойността на креатинина се подобрява в хода до 95 µmol/l. Относително бързото откриване на причинно-следствената болест, включително бъбречна биопсия, беше решаващо за добрата прогноза. В днешно време ултразвуковата биопсия на бъбреците е много безопасна процедура за всички възрастови групи; Около 95% от тези интервенции се извършват внимателно, без усложнения като макрогематурия или лечение на кървене с трансфузия или хирургични интервенции [4].

Отложената с месеци диагноза RPGN или васкулит може да доведе до склеротерапия на гломерулите с обширна терапевтична резистентност и необратима бъбречна недостатъчност. Следователно тези заболявания са спешни случаи в нефрологията.

От друга страна, ако ходът на леко повишени стойности на бъбреците в контекста на известни основни заболявания като дългосрочен захарен диабет или известна артериална хипертония е стабилен, възможно е да се изчака, особено при по-възрастни пациенти.

заключение за практика

Дори леко повишени стойности на бъбреците могат да бъдат от голямо значение при по-малко симптоматичен пациент. Диференциалната диагноза включва предбъбречно, следбъбречно и бъбречно-паренхимно бъбречно заболяване. Бързо прогресиращ гломерулонефрит (RPGN) или васкулит трябва да се има предвид в случай на неясна, по-специално прогресираща бъбречна недостатъчност. Бързата диагностика, особено чрез серология и бъбречна биопсия, е от най-голямо значение за прогнозата на заболяването на засегнатите лица.

Конфликт на интереси

Адрес за кореспонденция

Кореспонденция:
Ханс-Петер Марти
Професор по нефрология
Университет в Берген
Катедра по клинична медицина
Университетска болница Хаукеланд,
Jonas Liesvei 65
5021 Берген, Норвегия
hans-peter.marti [at] uib.no

литература

1 Floege J, Amann K. Първични гломерулонефритиди.
Лансет. 2016; 387 (10032): 2036-48.

2 Hellmark T, Segelmark M. Диагностика и класификация на болестта на Goodpasture (anti-GBM). J автоимунна. 2014; 48-49: 108-12.

3 Bareiss D, Hopfer H, Menter T, Jehle A, Burkhalter F. Синдром на Goodpasture: рядка причина за остра анурична бъбречна недостатъчност. Практика (Берн 1994). 2016; 105 (12): 715-20.

4 Tondel C, Vikse BE, Bostad L, Svarstad E. Безопасност и усложнения при перкутанна бъбречна биопсия при 715 деца и 8573 възрастни в Норвегия 1988-2010. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7 (10): 1591-7.

Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/