Първична и болнична помощ - Антиепилептиците полезна информация за лекарите
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01804
Публикация: 26.09.2018
Prim Hosp Care Allg Inn Med.2018; 18 (18): 321-324
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Служба за неврология, отдел на клиники по неврология, CHUV и Университет в Лозана, Лозана
Има редица важни моменти, които трябва да се вземат предвид при избора на антиепилептична терапия, които са разгледани в тази статия.
Въведение
Често се прави разлика между по-старото поколение антиепилептични лекарства (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин и валпроат в момента все още се използват) и по-новото поколение (особено ламотрижин, леветирацетам, прегабалин, топирамат и зонисамид). Основните разлики между тези две групи в по-новото поколение лекарства са по-ниската им склонност към взаимодействие с други лекарства и по-добрата им поносимост (по-малко нежелани ефекти). Важно е да се отбележи, че ефективността не се различава, но че по-добрата поносимост на по-новото поколение активни съставки на практика означава, че пациентите спират да ги използват по-рядко.
Избор на антиепилептично лекарство
| Маса 1: (с корекции съгласно [5]): Основни характеристики на най-често срещаните в момента антиепилептични лекарства. | ||||||
| Активна съставка и търговско наименование на оригиналния лекарствен продукт | индикация | Елиминиране (корекция на дозата при тежка недостатъчност) | Фармакокинетика | Полезно за: | За да се избегне с: | Специфични нежелани реакции |
| Валпроат (Depakine chrono ®) | Генерализирана и фокусна епилепсия | черен дроб | Силно инхибиране на CYP2C9 (напр. Аценокумарол, Sintrom) [10] | депресия анорексия мигрена | Затлъстяване тремор Млади жени | Качване на тегло Хиперамонемия Поликистозен яйчников синдром Тератогенност |
| Карбамазепин (Tegretol CR ®) | Фокална епилепсия | черен дроб | Силна ензимна индукция | депресия невралгия | Затлъстяване остеопороза | SIADH Тежки кожни реакции |
| Габапентин (Neurontin ®) | Фокална епилепсия | бъбреците | Нисък риск от взаимодействие | Тревожно разстройство на съня невралгия тремор | Затлъстяване | Седация |
| Ламотрижин (Ламиктал ®) | Генерализирана и фокусна епилепсия | черен дроб | Индуцируем метаболизъм (напр. Чрез контрацептиви) | депресия Млади жени Пациент в напреднала възраст | Безсъние | Тежки кожни реакции |
| Топирамат (Топамакс ®) | Генерализирана и фокусна епилепсия | Бъбрек> черен дроб | Слабо индуциращо и инхибиращо | Затлъстяване мигрена тремор | депресия анорексия Орални контрацептиви (> 200 mg/ден) | анорексия Нефролитиаза Парестезии Психични разстройства |
| Оксарбазепин (Trileptal ®) | Фокална епилепсия | черен дроб | Силна индукция на CYP3A4 | депресия | Орални контрацептиви остеопороза | SIADH |
| Леветирацетам (Keppra ®) | Генерализирана и фокусна епилепсия | бъбреците | Нисък риск от взаимодействие | Млади жени | депресия безпокойство | Психични разстройства |
| Прегабалин (Lyrica ®) | Фокална епилепсия | бъбреците | Нисък риск от взаимодействие | безпокойство Нарушение на съня невралгия тремор Синдром на неспокойните крака | Затлъстяване | Седация Оток |
| Зонисамид (Zonegran ®) | Генерализирана и фокусна епилепсия | Бъбрек> черен дроб | Индуцируем метаболизъм Полуживот> 48 часа | Затлъстяване | анорексия | анорексия Нефролитиаза Парестезии Психични разстройства |
| Лакозамид (Vimpat ®) | Фокална епилепсия | Бъбрек> черен дроб | Нисък риск от взаимодействие | - | - | Рядко аритмии |
| Перампанел (Fycompa ®) | Генерализирана и фокусна епилепсия | черен дроб | Полуживот> 48 часа | - | - | Седация |
Практически въпроси относно предписването и по-нататъшното лечение
Вероятността за пълен отговор (без допълнителни припадъци) на първата терапия обикновено е около 50%. С всяка допълнителна използвана активна съставка тази вероятност намалява и реакцията става много малко вероятна след четири до пет опита за терапия. В случай на неуспех на първата линия на терапия, често се използва комбинация от антиепилептични лекарства. На практика, след като два до три лекарства (25% от епилепсията) не успеят, трябва да се обмисли хирургично лечение, ако епилепсията продължава да причинява трайно увреждане. Лечението се счита за ефективно, ако пациентът няма припадък в продължение на една година или, ако припадъците не са били чести, за тройния интервал на припадъци; тези интервали отразяват промяна в активността на заболяването, която не се предизвиква от обикновена колебание в честотата на пристъпите.
Други нежелани ефекти, които често се наблюдават, са атаксия и диплопия (обикновено при високи дози), повишен риск от алергични кожни реакции, наддаване на тегло (валпроат, прегабаблин, карбамазепин) или загуба на тегло (топирамат, зонисамид). Антиепилептичните лекарства също могат да имат дългосрочни нежелани ефекти. Карбамазепин и окскарбазепин могат да бъдат свързани със синдрома на Шварц-Бартър (SIADH); Нивата на натрий до 128 mmol/l могат да се толерират, без да се налага коригиране на терапията. В случай на активни вещества, които се метаболизират чрез черния дроб, също могат да настъпят промени в чернодробните стойности: Стойности до три пъти над нормалната стойност не се наблюдават рядко и обикновено нямат ефект. Някои лекарства, които имат ензимно-индуциращ ефект, могат да повишат концентрацията на сърдечно-съдови рискови фактори (като тези на липидите). В допълнение, антиепилептичните лекарства могат да причинят намаляване на костната плътност в (много) дългосрочен план (години до десетилетия), което може да доведе до остеопороза.
Измерването на нивото на лекарството не е от полза за повечето антиепилептични лекарства. Това може да се обясни с ниска корелация между клиничния ефект и концентрацията в кръвта; лабораторните стойности са дадени като референтни, а не терапевтични граници. Независимо от това, проверката на кръвните стойности може да бъде полезна в някои ситуации [7]: Ако лечението не работи (спазване?), Ако има съмнения за токсичност, дали са възможни взаимодействия с други активни вещества и за проследяване на бременността. Ако липсва корелация между нивото на лекарството и клиничния ефект, кръвните стойности трябва да се тълкуват с повишено внимание: например, често се измерват концентрациите на леветирацетам при пациенти, които са доста над референтния диапазон, въпреки че лечението се понася добре.
Жени в детеродна възраст
заключение
• Новоразработените антиепилептични лекарства не са по-ефективни, но са по-лесни за използване. Те показват по-малко взаимодействия и се понасят по-добре.
• Индивидуалната ситуация на пациента оказва голямо влияние върху избора на антиепилептично лекарство.
• Валпроатът трябва да остане последното лекарство по избор за жените в детероден потенциал.
• Мониторингът на нивата на лекарства не е рутинно необходим.
• Кърменето трябва да се препоръчва на жени с антиепилептични лекарства.