Пропуски в болницата при обостряне на ХОББ - MedMix
Управлението на острото обостряне на ХОББ не винаги изглежда актуално в европейските болници, според проучвания на ERS от последните години.
Когато студентите по медицина бъдат попитани какво смятат за особено сериозни спешни състояния във вътрешната медицина, повече от 90% посочват сърдечните пристъпи и инсултите като първи. Това не е изненадващо, тъй като тези заболявания заемат първите места в статистиката за смъртността в доклада за глобалната тежест на заболяванията. От друга страна, дихателната недостатъчност рядко се споменава като причина, въпреки че в същия доклад хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е на пето място, а пневмонията е на седмо място. Докато високият процент на смъртност от инфаркти и инсулти е добре известен в болниците, рискът от остро обостряне на ХОББ и пневмония често се подценява.
Данни от одита на ХОББ за остро обостряне на ХОББ
В Швеция и Обединеното кралство съществуват общонационални данни за болничната смъртност от миокарден инфаркт. Те показват вътреболнична смъртност от 7,6% и 10,5%. Честотата на инсултите е по-висока поради няколко причини: Наскоро публикуваните данни от проучването за инсулт в Северен Дъблин показват процент от 20,7%.
Данните за смъртността от придобити в болница пневмонии варират значително, тъй като в различни проучвания са използвани различни методи. Средно може да бъде между 10 и 15%.
Цифрите също варират в широки граници сред пациентите, хоспитализирани с остро обостряне на ХОББ. Наскоро публикувана системна оценка съобщава, че смъртността варира между 1,8 и 20,4% със средна стойност 3,6%.
Първите данни от европейския одит на ХОББ са представени в European Respiratoy Journal. Това проучване включва 16 016 пациенти с остро обостряне на ХОББ, които са приети в 422 болници в 13 европейски държави.
Смъртност на пациенти с остро обостряне на ХОББ
Смъртността (около 5%) е по-висока в сравнение с повечето други проучвания, което може да се обясни с големия брой пациенти, които се нуждаят от механична вентилация (главно неинвазивна вентилация под налягане) и поради което има вероятност да бъдат по-зле от тези в други проучвания. Това също е в съответствие с наскоро публикувано проучване в САЩ, което включва само пациенти с остро обостряне на ХОББ и механична вентилация, което показва болнична смъртност от 5,9%.
Болничната смъртност сред пациентите с инфаркти и инсулти постоянно намалява през последните няколко десетилетия. Една от основните причини за това беше създаването на кардиологични отделения за интензивно лечение и инсулт, които се управляват от квалифицирани специалисти и лекари и предлагат стандартизирани лечебни подходи. И в двете области може да се постигне драстично подобрение по отношение на редица целеви критерии.
Понастоящем този вид първа помощ е установен в почти всички развити страни. Не е създадено нищо подобно за дихателна недостатъчност, но особено за пациенти с пневмония и остра екзацербация на ХОББ, които не се приемат директно в такова отделение за интензивно лечение.
Управление на острото обостряне на ХОББ в европейските болници остаряло
KOLDITZ и сътр. анализира данните от германската мрежа за компетентност за придобита в обществото пневмония (CAPNETZ) и установява, че смъртността при пациенти с белодробна недостатъчност е до 20% и се увеличава допълнително, ако влошаването на дихателната функция настъпи по-късно от 72 часа след хоспитализацията.
Това показва, че поради липсата на единен план за управление на тези пациенти, пропускът на лечението е пренебрегнат. Одитът на ХОББ показа, че само 45,0% от пациентите с лека и 77,2% с тежка дихателна ацидоза са получили механична вентилация, въпреки че положителният ефект от тази мярка вече е ясно доказан.
В допълнение, диагностика на кръвни газове е извършена само при 81,6% от пациентите с остро обостряне на ХОББ при постъпване - въпреки че това е изрично препоръчително в различни насоки. Ако преди това не беше ясно, одитът на ХОББ най-накрая разкри, че управлението на острото обостряне на ХОББ в европейските болници далеч не е актуално.
Едно от основните ограничения при управлението на острото обостряне на ХОББ е липсата на стандартизирани процедури за лечение. Въпреки че те се предлагат в кардиологични интензивни отделения или отделения за инсулт поради голям брой рандомизирани контролирани проучвания, налични са само ограничени данни за диагностиката и лечението на остри обостряния на ХОББ.
Насоки за остро обостряне на ХОББ
Повечето препоръки, с изключение на тези за неинвазивна вентилация, относно острото обостряне на ХОББ в насоките на Американското торакално общество и Европейското респираторно общество остават неясни и не се отнасят до надеждни данни от проучванията. Много въпроси остават без отговор.
Трябва ли да се използват бронходилататори по време на острата фаза на обостряне на ХОББ? И ако да, кои и как трябва да бъдат доставени? Има ли смисъл краткосрочното лечение с перорални кортикостероиди за всички пациенти с остро обостряне на ХОББ и какво трябва да се направи, ако пероралното лечение вече не е възможно? Кой се нуждае от антибиотична терапия? Възможно ли е и е показано използването на антивирусни лекарства?
Съпътстващи заболявания при пациенти с остро обостряне на ХОББ
Най-големият проблем обаче са съпътстващите заболявания, които повечето пациенти с остро обостряне на ХОББ развиват и които често се влошават по време на острото обостряне. Високата честота на рецидиви в одита на ХОББ се дължи отчасти на неадекватно лечение на съпътстващи сърдечни заболявания, в частност. Необходими са допълнителни проучвания за разработване на стандартизиран диагностичен и терапевтичен подход за лечение на пациенти с остро обостряне на ХОББ.
Одитът на ХОББ е необходим, за да се подчертаят дефицитите в грижите за пациенти с белодробна недостатъчност поради острото обостряне на ХОББ. Одитите могат да повишат информираността за тези проблеми и по този начин да подобрят качеството на грижите. Следователно такива одити трябва да бъдат предоставени на по-голям брой болници.
Одитите обаче няма да разрешат проблема с неадекватните грижи за пациенти със спиране на дишането. Това изисква по-добро разбиране от лекарите, но и от здравните политици: обострянията на ХОББ и пневмонията са спешни състояния в областта на вътрешните болести и изискват лечение в специализирани заведения.
Източник и допълнителна информация: