Прогностично значение на стомашно-чревните симптоми и находки, свързани с
1 Институт по радиобиология на Бундесвера Изпълнителен директор: PD Dr. мед. Matthias Port Прогностично значение на стомашно-чревните симптоми и находки във връзка с острия синдром на радиация Ретроспективен анализ на данните, базиран на базата данни ТЪРСЕНЕ Дисертация за получаване на докторска степен по медицина на Медицинския факултет на Университета в Улм Представено от Mathias Niklaus Johannes Hoebbel Birkenfeld 2015
2 изпълняващ длъжността декан: проф. Д-р обратно нат. Томас Вирт 1-ви репортер: проф. Д-р мед. Виктор Майнеке 2-ри репортер: проф. Д-р мед. Ден на доктора на Хорст-Питър Бекер:
4 Съдържание Списък на съкращенията. III 1 Въведение История и цели Остър радиационен синдром Ефекти на йонизиращото лъчение върху стомашно-чревния тракт Triage METREPOL (Протоколи за медицинско лечение на жертви на радиационна катастрофа като основа за компютъризирана система за ориентиране) Радиационно увреждане на стомашно-чревния тракт във връзка с развитието на множествена органна недостатъчност Материал и методология Система за база данни ТЪРСЕНЕ подбор на пациенти Кодиране на данни Информация за статистиката Резултати Вид и разпределение на симптомите Връзка между появата на отделни симптоми и времето на оцеляване Влияние на тежестта на отделните симптоми върху времето на оцеляване Последица от появата на симптомите върху времето на оцеляване Ефекти от броя на симптомите върху времето на оцеляване Връзка между остри симптоми и промени в кръвната картина Последствия от орален мукозит Резюме на дискусията I.
5 6 Библиография Благодарности Автобиография II
6 Списък на съкращенията Фиг. Фигура ASK Остра радиационна болест C Кожна система CHISQ Хи-квадрат разпределение Col Pct Процент на колона: Процент на колона, проценти, свързани с общата колона CRS Синдром на хронична радиационна експозиция CTZ Хеморецептори DF Степени на свобода (степени на свобода) Dia_gb Групи пациенти (g) спрямо началото (b) на симптоматична диария (Dia) Dia_gs пациентски групи (g) по отношение на тежестта (ите) на симптоматичната диария (Dia) Er_gb пациентски групи (g) по отношение на началото (b) на симптома повръщане (Er) Er_gs пациентски групи (g) Във връзка с тежестта (тестовете) на симптома Повръщане (Er) G Стомашно-чревна система G1-4 Степен на тежест 1-4 Gy Сиво H Хематопоетична система LR Съотношение на вероятност METREPOL Протоколи за медицинско лечение на жертви на радиационна катастрофа като основа за компютърна система за насочване MODS Множество синдром на органна дисфункция MURAD Москва-Улм База данни за радиационни аварии n Номер III
7 N Невро-съдова система p (pr) Вероятност: Вероятност, ключова фигура за оценяване на статистически тестове, стойност на значимостта Вероятност вероятност (вероятност) RC Категория на отговор Ред Процент на ред: Процент процента, проценти, свързани с общия ред ПОИСКА Система за оценка и архивиране на радиационни аварии въз основа на историята на случаите Tab Ue_gb Ue_gs Vs Таблица на СЗО на ЦНС Групи пациенти (g) във връзка с появата (b) на симптома гадене (Ue) Пациентски групи (g) по отношение на тежестта (ите) на симптома гадене (Ue) спрямо Централната здравна организация Нервна система IV
15 трябва да бъдат документирани и достъпни за всички участващи институции. В това отношение спешно е необходимо международно сътрудничество. Това е единственият начин да се осигури бърза диагностика и започване на подходящи стратегии за лечение [Meineke et al. 2003]. В резултат на радиационна катастрофа е препоръчително пациентите да се категоризират както при други сериозни бедствия. В първата фаза на триажа, все още на мястото на инцидента, пациентите, които са сериозно ранени и се нуждаят от хирургично или незабавно интензивно лечение, трябва да бъдат филтрирани. Във втората фаза пациентите, които са били изложени на радиация, трябва да бъдат подробно изследвани в подходящи институции. След това може да се определи по-нататъшната процедура по отношение на терапията. Следователно тази фаза трябва да се проведе възможно най-скоро след събитието. Кръвните проби също трябва да се вземат възможно най-рано [Fliedner et al. 2001]. 8-ми
18 Отнемат функцията на други жизненоважни органи. Следователно по отношение на развитието на полиорганна недостатъчност на стомашно-чревния тракт може да бъде възложена ключова роля [Monti et al. 2005]. 11.
20, Международната компютърна база данни за истории на случаи на облъчване. Всички възможни клинични данни за пациентите трябва да бъдат записани в тази форма [Fliedner et al.1998]. Фиг. 1: Стъпки за разработка на системата за база данни ТЪРСЕНЕ (Система за оценка и архивиране на радиационни аварии, базирана на истории от случаи). Източник: Наръчник за базата данни, стр.3 [Fliedner et. al 1998] В допълнение към острото заболяване, сега изглеждаше разумно да се изследва как се е развило здравословното състояние на отделните пациенти след облъчването. В допълнение към острите въпросници беше разработена и епикриза. Тази база данни за проследяване е разработена през 1992 г. в сътрудничество с Научния център по радиационна медицина в Киев, под името Въпросник за клинична лаборатория и функционално проследяване при ацидентно облъчване върху изложени лица. На първо място, здравният статус на жертвите на Черноби от 1987 г. до момента е специално обработен. В този въпросник радиационната авария и радиационното облъчване могат да бъдат показани ретроспективно. Този 13-ти
22 може да бъде присвоен собствен идентификационен номер (номер на делото) на съответната злополука [Fliedner et al. 1998]. Фиг. 2: Връзка между различните нива и компоненти на системата от бази данни. Източник: Наръчник за базата данни, стр.5 [Fliedner et al. 1998] До януари 2003 г. в базата данни е регистрирана информация за 78 радиационни аварии от 15 държави. По отношение на острата фаза, т.е. първите 100 дни след съответните радиационни аварии, информация за 772 души може да бъде намерена в ТЪРСЕНЕ. При 214 пациенти имаше записи за последващи прегледи след началото на облъчването за период до 17 години. Епикризи могат да бъдат намерени в базата данни на 229 души. По отношение на синдрома на хронична радиация могат да бъдат намерени представи на 80 пациенти. Обобщение на съдържанието е показано на Фигура 3 [Fliedner et al. 1998]. 15-ти
23 Фиг. 3: Преглед на съдържанието на базата данни на SEARCH (Система за оценка и архивиране на радиационни аварии въз основа на истории от случаи). Източник: Наръчник за базата данни, стр.6 [Fliedner et al. 1998] Цифрите показват, че базата данни по никакъв начин не може да се счита за пълна, тъй като в миналото е имало значително повече радиационни произшествия и, разбира се, не може да се получи достатъчно клинична информация от всички пострадали лица. Следователно целта трябва да бъде да се допълни ТЪРСЕНЕТО с допълнителна информация за минали и бъдещи радиационни произшествия [Fliedner et al. 1998]. 2.2 Избор на пациенти В това проучване се разглеждат само пациенти, които имат поне един радиационно-индуциран симптом, който е приписан на стомашно-чревния тракт в ТЪРСЕНЕ и за които е намерен поне един запис в степента на курса на симптомите в таблицата. Общо
Има записи за симптоми в стомашно-чревния тракт за 24 пациенти. 118 от изследваните хора идват от популацията на пациенти в Чернобил през 1986 г., 51 пациенти са облъчени през 1954 г. на Маршаловите острови. Останалите пациенти са документирани в различни радиационни инциденти от 1945 г. насам. След това информацията за вида на симптомите, тежестта и началото беше обобщена в таблица и статистически оценена според различни въпроси. Тук обаче трябва да се спомене, че информацията се съхранява частично и непълно в ТЪРСЕНЕ и следователно не винаги е била възможна пълна оценка. Първите 100 дни след експозицията са взети предвид като крайна точка във връзка с проучванията за времето на оцеляване. Този период е известен като острата фаза. Според ТЪРСЕНЕ това се определя като регистриране на здравословни разстройства през първите 100 дни след еднократно излагане на организма на йонизиращо лъчение. [Fliedner и сътр. 1998]. 17-ти
25 2.3 Кодиране на данни Индивидуалните степени на тежест на различните симптоми са кодирани на нива от 1 до 5, според РЪКОВОДСТВОТО ЗА ТЪРСЕНЕ. Точното им описание е показано в таблица 1. Раздел 1 Схема за мащабиране за различните степени на тежест на стомашно-чревните симптоми. Източник: Наръчник за базата данни, стр.28 [Fliedner et al. 1998] Степен на тежест Описание 1 Лека (лека) 2 Умерена (умерена) 3 Тежка (тежка) 4 Много тежка (много тежка) 5 Фатална (фатална) Мукозитът също е разделен на 4 различни степени на тежест. Това съответства на класификацията на Световната здравна организация (СЗО). Раздел 2: Схема за мащабиране на различните степени на тежест на мукозита според СЗО (Световната здравна организация). Източник: Наръчник за базата данни (оригинален текст на английски език), стр.28 [Fliedner et al. 1998] Тежест Описание 1 дескваматен едематозен мукозит: оток; седефени лигавици на езика, гингивите и буките, с отпечатъци на зъбите и с десквамация на епитела под формата на бели плаки, наподобяващи кандидоза; 2 ерозивен мукозит: на основата на едематозна десквамация, водеща до ерозии; 3 язвен мукозит, има дълбоки дефекти на lamina muscularis mucosae; 4 некротичен мукозит: дълбока некроза lamina muscularis mucosae с дълбок и продължителен оток и силна болка 18
27 процента 3 Резултати 3.1 Вид и разпределение на симптомите ТЪРСЕНЕТО описва различни симптоми от стомашно-чревния тракт. Фигура 3 показва различните честоти, с които те се появяват при пациентите. Следователно симптомът на гадене може да бъде открит при над 85% от пациентите. Разпределение на симптомите Гадене Повръщане Мукозит Диария Орално кървене Увеличение на паротидите Болка Коремна болка Мелена Кървава диария Сухота в устата Анорексия Перитонит Жажда Перфорация Фиг. 4: Разпределение на честотата на отделните симптоми (n = 283). По-голямата част от пациентите са имали два или повече симптома едновременно, както е показано на следващата диаграма. 20-ти
28 Брой пациенти Брой пациенти с множество симптоми Фиг. 5: Брой пациенти с множество стомашно-чревни симптоми (n = 283). 3.2 Връзка между появата на отделни симптоми и времето за оцеляване Първо беше наблюдавано какъв ефект има появата на отделни симптоми върху времето за оцеляване. Това няма смисъл за всички симптоми, описани по-горе, тъй като някои от тях се появяват при твърде малко номера на случаите. Във всеки от изследваните продроми се образуваха две групи. Първа група включва всички лица, за които събитието е документирано. Втора група включва всички пациенти, които не са показали симптомите. Тук обаче трябва да се отбележи, че наличните данни не показват дали хората от втора група винаги са били подробно изследвани от подходящ специалист по отношение на отделните жалби или получените резултати също са били документирани. Гаденето се счита за първия симптом. 21-ви
30 Фиг. 6: Крива на Каплан-Майер относно появата на гадене на стомашно-чревния симптом и неговия ефект върху времето за оцеляване през първите 100 дни след излагане на радиация. Избор на пациент въз основа на базата данни ТЪРСЕНЕ (Система за оценка и архивиране на радиационни аварии въз основа на истории от случаи): Случаи на световни радиационни аварии между
33 Друг проучен симптом е диарията. Наблюдавано е при 78 пациенти. От тях 31 са починали в острата фаза. За разлика от това, симптомът не е открит при 205 души. 19 пациенти от тази група са починали. Статистическият резултат е р-стойност Chi-Square Log-Rank 39, 34 Фиг. 8: Крива на Каплан-Майер по отношение на появата на стомашно-чревна симптоматична диария и нейния ефект върху времето за оцеляване през първите 100 дни след излагане на радиация. Избор на пациент въз основа на базата данни ТЪРСЕНЕ (Система за оценка и архивиране на радиационни аварии въз основа на истории от случаи): Случаи на световни радиационни аварии между
36 Фигура 9: Крива на Каплан-Майер относно появата на стомашно-чревен симптом кървава диария и нейния ефект върху времето за оцеляване през първите 100 дни след излагане на радиация. Избор на пациент въз основа на базата данни ТЪРСЕНЕ (Система за оценка и архивиране на радиационни аварии въз основа на истории от случаи): Случаи на световни радиационни аварии между
38 Фигура 10: Крива на Каплан-Майер относно появата на стомашно-чревния симптом melena и неговия ефект върху времето за оцеляване през първите 100 дни след излагане на радиация. Избор на пациент въз основа на базата данни ТЪРСЕНЕ (Система за оценка и архивиране на радиационни аварии въз основа на истории от случаи): Случаи на световни радиационни аварии между
39 Коремна болка е следващият симптом за анализ. В ТЪРСЕНЕ не е дадена точна информация за местоположението на жалбите. Първата група включва 28 души, 9 от които са починали във връзка с крайната точка. Таблица 13: Разпределение на честотата на пациентите по отношение на появата на стомашно-чревен симптом коремна болка след излагане на лъчение спрямо смърт/оцеляване през първите 100 дни (остра фаза). Избор на пациент въз основа на базата данни ТЪРСЕНЕ (Система за оценка и архивиране на радиационни аварии, базирана на истории от случаи): Случаи на световни радиационни инциденти между групи Коремна болка Коремна болка, оцеляване остра фаза обща смърт остра фаза оцеляване остра фаза оцеляване (%) 1 да, 86 2 не, 92 общо, 33 В теста за лог-ранг p-стойността на Chi-Square води до log-rank 4, 0297 Wilcoxon 4, 0315-2Log (LR) * 4,
40 Фиг. 11: Крива на Каплан-Майер относно появата на стомашно-чревен симптом коремна болка и нейния ефект върху времето за оцеляване през първите 100 дни след излагане на радиация. Избор на пациент въз основа на базата данни ТЪРСЕНЕ (Система за оценка и архивиране на радиационни аварии въз основа на истории от случаи): Случаи на световни радиационни аварии между