Профилактика, диагностика и лечение на диабетна нефропатия
При лечението на диабетна нефропатия фокусът трябва да бъде върху превенцията; диагнозата обикновено се поставя в ранните етапи чрез измерване на албумин в урината.
Изводът е, че диабетната бъбречна болест и диабетната нефропатия са водещите причини за крайния стадий на бъбречно заболяване в Европа, САЩ и повечето други развити страни. Въпреки че това е сериозна загриженост за общественото здраве, трябва да се отбележи, че само 30% до 40% от пациентите с диабет развиват диабетна нефропатия. След диагностицирането на диабетната нефропатия превенцията е във фокуса на терапията, при което специфичното лечение на пациента може да бъде разделено на четири основни области:
- Намаляване на сърдечно-съдовия риск,
- Контрол на кръвната захар,
- Контрол на кръвното налягане и
- Инхибиране на ренин ангиотензиновата система (RAS).
Други параметри за ранно откриване на диабетна нефропатия не са доказали своята ефективност. Някои центрове насърчават протеомен анализ: с помощта на масова спектроскопия в урината се определят> 500 протеина и се създава протеинов модел ("протеом"): има типичен пептиден модел за диабетна нефропатия, който също може да изключи гломерулен нефрит (Thongboonkerd V: Am J Nephrology 2004).
Цената на теста обаче е твърде висока за рутинен преглед. Диагнозата на клинично изявена диабетна непропатия се основава на данни за голяма протеинурия (> 0,5 g протеин/24 часа). На този етап GFR вече е понижен и спада допълнително, а кръвното налягане винаги се повишава. Диабетиците тип 1 почти винаги имат диабетна нефропатия; ако са налице определени критерии, диагнозата винаги може да бъде поставена без пункция на бъбреците.
Рискови фактори и диференциална диагноза
Следното говори в полза на диабетната нефропатия: голяма протеинурия, нормална утайка на урината, нормални размери на бъбреците, едновременна диабетна ретинопатия и дългогодишен диабет. При диабетици тип 2 диабетната нефропатия е причина за бъбречна недостатъчност само около 70% от случаите; в 30% от случаите това са други бъбречни заболявания, често съдова нефропатия. Диференциална диагноза между диабетна и съдова нефропатия обикновено е възможна без пункция на бъбреците.
Прогнозата е еднакво лоша и за двете бъбречни заболявания. Определянето на GFR и бъбречната екскреция на протеини са важни за проследяване на напредъка на диабетната нефропатия. И двете измервания са възможни без събиране на урина, което означава, че може да се изключи голям фактор на несигурност. Най-лесният начин за изчисляване на креатининовия клирънс е използването на формулата Cockroft.
Стойностите на клирънса, изчислени по тази формула, са относително точни в диапазона 120-20ml/min, при GFR над 120ml/min действителната стойност е подценена, а при GFR под 20ml/min е надценена. За да се получи точна GFR в долния диапазон, може да се изчисли средната стойност на креатининовия клирънс и клирънса на урея. Измерването на протеинурия без събиране на урина може да се изчисли, като се използва формулата на Ginsberg.
Прогноза на диабетна нефропатия
Прогнозата за диабетици с диабетна нефропатия - особено диабетици тип 2 - е лоша. Степента на смъртност вече е повишена в стадия на микроалбуминурия, в стадия на макропротеинурия или в стадия на предиализата смъртността е особено висока. В литературата има малко данни за смъртността преди диализа. В микроалбуминовия стадий годишната смъртност е около 3%, при макропротеинурията над 10%; в случай на намалена GFR смъртността продължава да се увеличава, но реалната смъртност в стадия на предиализата не е ясно известна.
контрол на процеса
X Изчистване на креатинин: Формула Cockroft: ^ Kg x (140-годишна възраст)/креатинин mg/dlx72 (относително точно за GFR 120-20ml/min, не точно за нефротичен синдром)
Количествено количество X протеин (24 часа): формула на Гинсбърг: Kg x (140-годишна) x урина протеин ^ g/l/урина креатинин mg
Има по-точни данни за смъртността сред диабетици, които се нуждаят от диализа. Годишната смъртност е 15 до 20%. През първата година на диализа обаче тези цифри са неверни, тъй като някои, приблизително 10% от новодиализираните диабетици тип 2 умират през първите 3 месеца след началото на диализата, най-вече в резултат на сърдечна недостатъчност. Тези пациенти се считат за пациенти с остра диализа и не са регистрирани в диализния регистър. Следователно действителната смъртност през първата година на диализа е най-малко 25%.
Факт е, че степента на преживяемост на пациентите с диабетна непропатия е значително по-лоша от тази на тези с други бъбречни заболявания. Степента на 5-годишна преживяемост в повечето проучвания е 20–30% (Съединените щати Renal Data System 1993). В по-нови проучвания степента на преживяемост при диабетици тип 2 не се е подобрила значително.
Профилактика на диабетна нефропатия
Установените мерки за предотвратяване на диабетна нефропатия включват добър метаболитен контрол, интензивно лечение на хипертония и използването на АСЕ инхибитори и антагонисти на ангиотензин II, които освен че понижават вътрегломерулното налягане, имат и антипролиферативен ефект.
Решаващ момент е инхибирането на повишеното действие на ангиотензин II, което причинява вазоконтракция на vas Efferens и по този начин повишаване на вътрегломерулното налягане. В допълнение към този хемодинамичен ефект, ангиотензин II има редица антипролиферативни ефекти. Чрез понижаване на вътрегломерулното налягане с помощта на АСЕ инхибитор се постига намаляване на хиперфилтрацията и по този начин намалена гломерулосклероза.
Въпреки увеличената употреба на АСЕ инхибитори през последните години, броят на диабетиците с терминална бъбречна недостатъчност продължи да се увеличава. Поради това са необходими допълнителни терапевтични мерки. Това вероятно включва придружаваща лекарствена терапия със статини, които имат противовъзпалителен ефект чрез намаляване на оксидативния стрес и активиране на NF-капа B независимо от понижаването на холестерола. В допълнение, те водят до инхибиране на инфилтрацията на макрофаги в ранната фаза на диабетната нефропатия.
Установени мерки за профилактика на диабетна нефропатия
Решаващата мярка обаче е преди всичко максималното инхибиране на ангиотензин II. Следователно е необходима многофакторна терапия при диабет тип 2 с нефропатия, както е показано в проучването Steno 2 при диабетици тип 2 с начална или явна нефропатия. В това проучване може да се постигне значително забавяне на прогресията на нефропатията при диабетици тип 2 с начална или явна нефропатия, скоростта на намаляване на GFR е намалена до 2 ml/min/година, при такава бавна прогресия на нефропатия едва ли ще има нефропатия Диабетиците тип 2 изпитват терминално бъбречно заболяване.
В същото време честотата на ретинопатия и коронарна артериална болест е значително намалена в проучването Steno 2. Максималното инхибиране на ангиотензин II може да бъде постигнато с максимална доза АСЕ инхибитор (Wolf C и Ritz E: Kidney International 2004) и комбинация от АСЕ инхибитор с ангиотензин II рецепторен антагонист (Hennig L et al Clin Nephrology 2003).
Потенциращият ефект на тази комбинация се основава на различните начини на действие на двете групи пациенти. Допълнителна терапия с алдостеронов антагонист за инхибиране на алдостероновия ефект е полезна в някои случаи. В скорошно проучване (Campbell R et al: Kidney Int. 2003) нарастващият антипротеинуричен ефект може да бъде демонстриран чрез максимална доза на АСЕ инхибитора и комбинация с AII блокера.
Заключение
Когато се лекува диабетна нефропатия, превенцията трябва да е от първостепенно значение. Тази спешна медицинска ситуация може да бъде ефективно повлияна само чрез избягване на нефропатия с нарушена бъбречна функция. На етапа, изискващ диализа, не може да се постигне значително подобрение в продължителността на живота и качеството на живот при диабетици тип 2 през последните години. Ако беше възможно да се избегне диализната терапия при поне 1/3 от диабетици тип 2 чрез многофакторна терапия, това вече би било голям успех и огромни икономии на разходи.
Литература:
Рон Т. Варгезе; Ishwarlal Jialal. Диабетна нефропатия. StatPearls [Интернет]. Последна актуализация: 26 юли 2020 г.
Umanath K, Lewis JB. Актуализация за Диабетната нефропатия: Основна учебна програма 2018. Am J Kidney Dis. 2018; 71 (6): 884-895. doi: 10.1053/j.ajkd.2017.10.026
Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K, et al. Патологична класификация на диабетната нефропатия. J Am Soc Nephrol. 2010; 21 (4): 556-563. doi: 10.1681/ASN.2010010010
Източник: Диабетна нефропатия - медицинско бедствие. Прим. Унив.-проф. Д-р Георг Бизенбах. MEDMIX 11/2005.