Проблемът с кашлицата

1 - асистент univ.dr.farm.sp. във Факултета по фармация към UMF Карол Давила Букурещ

2 - независим първичен фармацевт в MedicoFarmaceutic Denyro SRL

Кашлицата е един от най-честите симптоми, които пациентите имат, директно в аптеката в общността. Разбиране на механизмите, генериращи кашлица, нейната динамика и познаване на оптималните фармакологични инструменти за подхода на този тип симптоматика те представляват основни елементи за фармацевта, за да може да препоръча ефективно лечение в рамките на неговите компетенции. В тази статия се опитахме да установим взаимовръзките между физиологичните елементи, патологичния контекст, терапевтичните подходи и фармакологичните рискове.

Кашлицата е един от най-честите симптоми, с които повечето пациенти идват директно при фармацевта, без предварително да се консултират с лекар. Разбирането на механизмите, които генерират кашлица и динамиката на този респираторен симптом, наред с доброто познаване на фармакологичните инструменти, участващи в лечението на това разстройство, са ключови елементи, които позволяват на фармацевта да вземе най-добрите терапевтични решения в рамките на правната си компетентност. . В тази статия се опитахме да установим връзката между физиологичните елементи, патологичния контекст, терапевтичните подходи и фармакологичните рискове.

ВЪВЕДЕНИЕ

Прекомерната бюрокрация в румънската здравна система затруднява дейността на семейните лекари, ограничавайки до минимум времето на директен контакт с пациента, съответно бързия му достъп до медицинската услуга. При тези условия все повече пациенти отиват директно при фармацевти, когато здравето им вече не е в оптимални параметри.

По естеството на университетското си образование фармацевтът е напълно компетентен да отговаря на тези изисквания, а програмите за непрекъснато фармацевтично образование (EFC) и списанията за медицинска и фармацевтична информация имат ролята да опресняват постоянно знанията на тези специалисти, които трябва да гарантират здравето на гражданите.

1. Патофизиологични аспекти на кашлицата

Кашлицата е рефлекторен акт, съответно експлозивна маневра на издишване, неволна или преднамерена, имаща за физиологична цел изхвърляне на слуз или други чужди материали с освобождаване на дихателните пътища. [1,3]

Рефлексната дъга на кашлицата има следните компоненти [3]:

Рецептори на стимули за кашлица, които се намират както в дихателните пътища (носната кухина, фаринкса, ларинкса, трахеята, бронхите, алвеолите), но също така и в други устройства (сърце, черва, черен дроб, матка), участващи в задействането на извънбелодробна кашлица
Чувствителни пътища
Центърът на кашлицата в гръбначния стълб
Моторни еферентни пътища
Ефектори, представени от различни групи набраздени мускули, инервирани от еферентни влакна и които чрез свиване правят възможна кашлицата

Кашлицата може да бъде разделена на много категории, в зависимост от различни аспекти. Критерият с най-голямо клинично значение се дава от наличието или отсъствието на секрети. От тази гледна точка те са известни [4]:

Непродуктивна кашлица (суха или суха) се характеризира с пълната липса или присъствие в малки количества бронхиален секрет и може да се появи при остър трахеобронхит, плеврит, вируси, излагане на определени газообразни токсини, но също така и като нежелана реакция при приложението на антихипертензивни средства от класа на инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим от каптоприлов тип.
Продуктивна кашлица (мокра) тя се характеризира с обилни секрети, които са склонни да се натрупват в бронхиалното дърво и трябва да бъдат отстранени. Този тип кашлица се среща често при бактериални респираторни инфекции, хроничен бронхит, белодробни нагноявания

ВНИМАНИЕ

Двете форми на кашлица имат ясни разлики по отношение на терапевтичния подход. Така:

Сухата кашлица се счита за вредна кашлица, която трябва да бъде потисната
Мократа кашлица се счита за полезна кашлица, която трябва да се стимулира

2. Установяване на етио-патологичния контекст

Информираността за кашлицата като сигнал за тревога варира в широки граници сред пациентите. Те се самозабелязват само когато кашлицата започне внезапно, нарушава съня и причинява болка в гръдните мускули. Кашлицата, която се появява коварно в продължение на години, остава незабелязана и дори може да се счита за нормална от пациента.

Фармацевтът трябва да насърчава пациента да посещава лекар за признаци на влошено здраве. Когато това не е възможно, фармацевтът трябва да определи оптималния терапевтичен подход. За да може да се направи това в този случай, са необходими следните елементи [4]:

Определяне на сухия или отхрачващ характер на кашлицата. При липса на специфично медицинско оборудване фармацевтът може да определи това само емпирично, изслушвайки шумовете, издавани от пациента, когато кашля, и потвърждавайки тяхната интензивност и тонус с данни от литературата.
Установяване на принадлежността на пациента към една от категориите пушачи или непушачи. Честотата на всички форми на кашлица е значително по-висока при пушачите в сравнение с непушачите. Също така пушенето е утежняващ фактор за всички дихателни нарушения.
Идентифициране на лекарството, под което пациентът е за някаква свързана патология необходимо е както за предотвратяване на нежелани лекарствени взаимодействия, така и за установяване на възможна ятрогенна причина за кашлица. По този начин е известно, че антихипертензивните средства от тип каптоприл могат да причинят специфична нежелана реакция, суха и упорита кашлица поради индуциран от брадикинин излишък.

3. Специфични терапевтични решения

Сухата кашлица може да се лекува с инхибитори на центъра за кашлица като [2,3]:

Опиоидни вещества (кодеин 15 mg x 2/ден *, кодетилин, декстрометорфан 60-120 mg/ден *, левопропоксифен)
Неопиоидни вещества (клофеданол, бутамират 22,5 mg x 4/ден *, окселадин 40 mg x 3/ден)

Продуктивната кашлица може да се лекува с [2,3]:

Секретостимулатори, представени от летливи вещества (амониеви соли) или сублимируеми (йод, гуайфенезин, калиев гиаколсулфонат)
Бронхосекретолица:
с химичен и муколитичен механизъм (ацетилцистеин 200 mg x 3/ден *, карбоцистеин 750 mg x 3/ден *, ердостеин 300 mg x 3/ден *)

- мукорегулатори (бромхексин 8-12 mg x 3/ден *, амбраксол 30 mg x 3/ден *)

с биохимичен механизъм (трипсин, стрептокиназа)
Вещества и продукти от растителен произход:

- сапонини от видове Primula, Saponaria, Senega, които дразнят рецепторите в стомашната лигавица и по този начин стимулират рефлекторно бронхиалната секреция

- екстракти от листа Hedera helix под формата на тинктури или сиропи с отхрачващо действие - секретолитично

- екстракти от листа на Plantago lanceolata под формата на тинктури, сиропи, чайове с отхрачващо действие

- смес от прахове от Gentianae radix + Primulae flores + Rumicis herba + Elves flores + Verbenae herba, под формата на дражета или питейни хидроалкохолни капки със секретолитични свойства

* споменатите дози са за възрастни за перорално приложение [2,5]

4. Неспецифични и допълващи терапевтични решения

Кашлицата често се появява с други симптоми като главоболие, ринорея, треска, болка в гърдите и фарингеите, поради което фармакотерапията трябва да бъде адаптирана към целия симптоматичен комплекс.

местни антисептици (тиротрицин, хлорхексидин) и назални деконгестанти (ксилометазолин, оксиметазолин и др.)
ибупрофен нестероидни противовъзпалителни лекарства 200-400mg x 2-3/ден *
аналгетици-антипиретици от тип парацетамол 500 mg x 3/ден *
лоратадин антиалергичен 10 mg/ден *
фиксирани комбинации от парацетамол тип 650 mg (аналгетик) + фенирамин малеат 20 mg (антиалергичен) + фенилефрин хидрохлорид 10 mg (назален деконгестант) под формата на перорални прахове 2 сашета на ден *
фиксирани комбинации от ацетилсалицилова киселина тип 400mg + аскорбинова киселина 240mg под формата на ефервесцентни таблетки x 3/ден *
антибиотици (само по рецепта)
летливи растителни масла под формата на инхалации

* споменатите дози са за възрастни за перорално приложение [2,5]

5. Етиотропна фармакотерапия [3,4]

В ситуации, когато кашлицата е проява на бактериална инфекция от бактериален произход, тя не може да бъде премахната, без да се атакува причинителят, съответно инфекцията.. Антибиотичната терапия може да се започне само от лекар. Първата стъпка в това отношение включва образуването на фарингеален ексудат или вземане на проба от храчки, последвано от установяването на бактериални култури за идентифициране на микробите, отговорни за инфекциозния процес. Следващата стъпка е да се направи антибиограмата. Това показва точно антибиотиците, към които микроорганизмите са чувствителни, съответно тези, към които са устойчиви.

Основният недостатък на тази процедура е, че отнема време и в определени ситуации състоянието на пациентите изисква незабавна намеса., поради което в повечето случаи антибиотичната терапия се установява по относително емпиричен начин въз основа на данни от литературата. По този начин най-често предписваните антибиотици при респираторни инфекции са:

Амоксицилин + клавуланова киселина (500 mg + 125 mg или 875 mg + 125 mg) 1 cp/12 часа в продължение на 7 - 10 дни *, в зависимост от възрастта, телесното тегло, тежестта на инфекцията
Цефуроксим аксетил 250 mg или 500 mg 1 cp/12h в продължение на 5 - 7 дни *, в зависимост от възрастта, телесното тегло, тежестта на инфекцията
Кларитромицин 250mg или 500mg 1cp/12h за 5-7 дни *, в зависимост от възрастта, телесното тегло, тежестта на инфекцията
Доксициклин 200 mg/ден през първия ден, последван от 100 mg/ден 7 - 10 дни *, в зависимост от възрастта, телесното тегло, тежестта на инфекцията

* споменатите дози са за възрастни при перорално приложение [2,5]

РОЛЯТА НА ФАРМАЦЕВТА:

Подчертава значението на спазването на дозировката по отношение на ритъма и продължителността на приложение (антибиотичната терапия никога не се спира веднага щом симптомите изчезнат, тъй като съществува риск от избор на резистентни микроби).
Обръща внимание на възможните нежелани реакции, които могат да се появят (алергични явления в случай на пеницилини и цефалоспорини; чревен дисмикробност в случай на тетрациклини и др.)
Обръща внимание на несъвместимостта с храната по време на антибиотично лечение (избягвайте алкохола, за да предотвратите дисулфирам ефекти; избягвайте млечни или калциеви добавки по време на лечение с тетрациклин, за да не се намали тяхната бионаличност през устата)

6. Терапевтични рискове

Всяка фармакотерапия се инициира на принципа "primum non nocere" (на първо място не боли). За да можем да приложим този принцип, е необходимо да разберем явленията, които могат да възникнат при неправилно лечение на кашлицата. [4] Така:

Ако сухата кашлица се лекува с отхрачващо средство, тя ще продължи, защото няма секрети, които могат да бъдат елиминирани.
Ако мократа кашлица се лекува с централен антитусив, кашличният рефлекс ще бъде премахнат, но отхрачващият материал ще има тенденция да се натрупва, като по този начин генерира голям риск от задушаване за пациента.

В духа на принципа "primum non nocere", когато естеството на кашлицата не може да бъде определено, фармакотерапията никога не се започва с централен антитусивен препарат, а с отхрачващо средство, така че в най-лошия случай да не настъпи подобрение в сравнение с обратната ситуация, когато съществува риск от влошаване на здравето на пациента.

7. Хигиенно-диетични и фармакотерапевтични препоръки от фармацевта

Подчертаване на тютюнопушенето като утежняващ фактор за всяко краткосрочно респираторно заболяване и като определящ фактор за дългосрочен рак на белия дроб.
Увеличаване на приема на течности (особено под формата на билкови чайове с отхрачващи свойства), за да се улесни процесът на флуидизация на бронхиалния секрет.
Оборудване на стаите за почивка в домовете с овлажнители за въздух.
Твърдо обезсърчаване на самолечението с антибиотици които погрешно се считат от по-голямата част от пациентите за „добри във всичко“.
Подчертайте, че антибиотиците нямат ефект върху респираторните вируси и дори могат да влошат състоянието на пациента, благоприятствайки суперинфекцията чрез подбор на устойчиви микроби, когато не се спазват темпът на приложение и продължителността на предписаното лечение.
Подчертайте, че вирусната или бактериалната природа на преходна дихателна дисфункция не може да бъде установена от фармацевта, само лекарят специалист с необходимата компетентност и инфраструктура в това отношение.

8. Заключения

Фармацевтът е интерфейсът между лекаря и пациента и в много случаи, независимо от неговата воля, той е единственият здравен специалист, който може да отговори в реално време на нуждите на пациентите.

Респираторните разстройства са сред болестите, при които пациентите често се представят, на първо място, директно пред фармацевта и той трябва да има способността да осигури оптималното терапевтично решение както от научна, така и от икономическа гледна точка. Съветите на опитни фармацевти, заедно с постоянни академични насоки от преподаватели във фармацевтичните факултети са гаранция за добро професионално обучение на младите фармацевти.

БИБЛИОГРАФИЯ:

Beers MH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JL, Berkwits M: Наръчникът за диагностика и лечение на Merck, 18-то издание, Merck Research Laboratories - Merck & CO Division. INC, 2006; 353 - 357
Чирита С: Медицински дневен ред 2012, Медицинско издателство, 2012; 8, 47; 98; 105; 119; 190; 230; 831; 838; 848
Cristea AN, Negres S, Marineci CD, Turculet IL, Chirita C, Brezina A, Pavelescu M, Hriscu A, Dogaru MT, Vari CE, Mogosan C, Popescu F, Cristescu C, Taralunga G.: Tratat de Farmacologie, Editia I, под редакцията на Кристеа АН, Медицинско издателство, 2010; 354 - 367, 978, 989, 1003, 1024
Cristea AN, Chirita C, Turculet IL, Marineci CD, Zbarcea C, Negru DS: Clinical Pharmacy Volume I - Clinical Pharmacy in Community Pharmacy, Medical Publishing, 2006; 205 - 210.
Dobrescu D, Negres S, Dobrescu L, Popescu R, Chirita C, Zbarcea CE, Seremet O, Buzescu A, Velescu BS, Stefanescu E: MEMOMED 2013, Editura Universitara, 2013; 803, 971, 972, 973, 974, 975, 976, 977, 978, 980