Претерминалната бъбречна недостатъчност професор д-р

Професор д-р мед. Клаус Ф. Коп

URL на тази страница:
http://www.kf-kopp.de/publikationen/die-praeterminale-niereninsuffendung/

Начална страница
Вита
Публикации
Научна работа
Натиснете
справка

К.Ф. Коп
Болница отдясно на Изар
Мюнхен

номенклатура
Прогресия на заболяването, скорост на прогресия
Патофизиология
Терапевтични подходи
Диуретици
Ограничение на протеините
Ограничаване на фосфатите
Компенсация на ацидоза, бикарбонатна диуреза
Бикарбонатно натоварване плюс диуретик за контур като тест
Вродена бъбречна киста
Късен диабетен синдром
Обобщение

Отговорът на въпроса как напредва предтерминалната бъбречна недостатъчност е депресиращо ясен: предтерминалната бъбречна недостатъчност неизбежно води до терминална бъбречна недостатъчност, до уремия. Животът на пациента може - освен чрез трансплантация - да бъде запазен чрез много сложната „бъбречна заместителна терапия“ като хемо- или перитонеална диализа. След това екскреторната функция на собствената жизненоважна бъбречна двойка органи почти изгасва. Според "Регистър" на Европейското дружество за диализа и трансплантация (EDTA), процентите на бъбречните заболявания, дадени в таблица 1, водят до терминална бъбречна недостатъчност по нашите географски ширини.

Разпределението на групите заболявания показва къде в момента има възможности за профилактика и терапевтична намеса; Освен това може да се види, че неудържимото прогресиране на предтерминалната бъбречна недостатъчност е патофизиологично основано на общ знаменател.

номенклатура

При стойности на креатинина над 1,2 mg/dl, ограничение в бъбречната функция става видимо след преминаване на така наречената „сляпа за креатинина“ зона на свързания с възрастта намален клирънс на креатинина. Диапазонът на серумния креатинин между 2 и около 6 mg/dl, максимум 8 mg/dl, се нарича компенсирано задържане, тъй като пациентите все още са субективно без симптоми и задържането на уринарни вещества и метаболитна ацидоза се поддържат от лекарства (напр. Диуретици, АСЕ инхибитори ) и диетата все още се компенсират. От ниво на креатинин от 6 до 8 mg/dl, терминът предтерминална недостатъчност е подходящ. Всяко по-нататъшно повишаване на креатинина носи със себе си клинични симптоми като умора, безсъние, "неспокойни крака", безпокойство, сърбеж, както и стомашно-чревни оплаквания, загуба на апетит или повръщане, както и оток и главоболие, свързано с хипертония. На този етап най-късно трябва да се извършат подготвителните мерки за диализа, т.е. хирургичната инсталация на достъпа до кръвоносните съдове. Терминът "декомпенсирана ретенция" е синоним на стадия на напреднала предтерминална недостатъчност или започваща уремия с нива на креатинин над 10 mg/dl.

Прогресия на заболяването, скорост на прогресия

Патофизиология

Фиг. 1: Патофизиология на предтерминална бъбречна недостатъчност

Патогенетично гломерулната склероза вероятно се причинява от същите растежни фактори, които първоначално причиняват хиперплазията и хипертрофията на гломерула и увеличаването на мезангия с матрикс. Реакцията в крайна сметка е прекомерна и провокира активирането на макрофагите и клетките на гладките мускули в мезангия с пролиферация на матрикс, както и промени, в които участва базалната мембрана; увеличава своята пермелективност, но по този начин понася структурни повреди (Фигура 1).

Същото се отнася и за началото и хода на интерстициалната фиброза. Лимфоцитите стимулират фибробластите да синтезират и секретират колаген. Активирането на лимфоцитите става чрез експресията на повърхностни антигени на тубуларните клетки, увредени от основното заболяване. Функционално тези адаптационни процеси причиняват загуба на способността за концентрация, способността за разреждане и способността за подкисляване на урината при предтерминална бъбречна недостатъчност. Последиците от това са увеличаване на уринарните вещества, задържане на вода или оток и изразена метаболитна ацидоза. Сред многото патогенетични фактори, които взаимно потенцират развитието на клетъчната и нефронната смърт, бъбречната метаболитна ацидоза е важна частична причина за клетъчна смърт чрез активиране на комплемента, наред с други неща.

Особеното значение на ацидозата се крие във факта, че в момента тя е единственият фактор, който може да бъде пряко и лесно повлиян и елиминиран терапевтично. На първо място, трябва да посочим възможностите, които възникват от неутрализирането на ацидозата. Делът на "остра бъбречна недостатъчност" в предтерминалната бъбречна недостатъчност, който често може да бъде разпознат в хистологията, е лаконично посочен в англосаксонската литература като "Остър хроничен". Човек разпознава типичните промени, както при остра бъбречна недостатъчност: широки луфтове, сплескан и частично некротичен тубулен епител. По аналогия с възможността за избягване на остра бъбречна недостатъчност с помощта на бикарбонат чрез компенсиране на ацидоза, неутрализирането на ацидозата води до неизползвана досега възможност за повлияване на прогресията на предтерминалната бъбречна недостатъчност. (Това ще бъде обсъдено подробно по-долу.)

Терапевтични подходи

Лечение на хипертония

Терапията на нефрогенната хипертония цели - особено в напредналите стадии на бъбречна недостатъчност - по два начина: Първо, систоличната и диастоличната системна хипертония трябва да бъдат приведени в нормални граници, доколкото е възможно. Основателните причини за това могат да бъдат извлечени от терапевтичните показания за хипертония като цяло и не се нуждаят от допълнителни обяснения тук. Второ, евентуално повишено вътрегломерулно налягане трябва да бъде намалено, което се счита за отговорно за прекомерна скорост на гломерулна филтрация. Това предположение идва от данни от експерименти с животни, но не е задължително да е вярно за всички случаи на откриваема хиперфилтрация при хора. Хиперфилтрацията е възможна дори при нормално вътрегломерулно налягане поради променената пермелективност на гломерулната базална мембрана.

Двоен механизъм на действие, който подобрява динамиката на хидравличната филтрация, както и пермелективността на гломерулните капиляри, се приписва на ACE инхибиторите, както и на калциевите антагонисти. Прагматичното заключение за практиката е комбинацията от двете лекарства с предпочитание към АСЕ инхибиторите.

Диуретици

Диуретиците обикновено са незаменими в стадия на предтерминална бъбречна недостатъчност, но обикновено се предозират. Показател за това е появата на хиперурикемия след приложение на високи дози фуроземид. Въпреки това, използването на диуретици обикновено е неизбежно за увеличаване на 24-часовия обем урина и за контрол на високото налягане в обема. За да се използва изцяло ефекта на бримковите диуретици, все още не е изчерпан патофизиологичният закон, описан от Р. Питс през 1948 г., който също се е доказал за профилактиката на остра бъбречна недостатъчност. Въпрос е на факта, че нефроните позволяват на по-голяма част от филтрата да премине под бикарбонатна диуреза, отколкото в случая, в който поради ацидоза има нужда от реабсорбция на бикарбонат.

Ограничение на протеините

Първоначално ограничението на хранителните протеини се прилага с цел намаляване на количеството азотни пикочни вещества. Доказано е, че това може да забави скоростта на прогресиране на бъбречната недостатъчност. Патофизиологичните обяснения са разработени с помощта на експерименти с животни. Те варират от намаляване на натрупването на липиди в мезангиума и матрицата на базалната мембрана до намалено активиране на имунните клетки, антисклеротични ефекти чрез интерференция с образуването на колаген и протеогликан, до антипролиферативни ефекти при интерстициална фиброза и интрагломерулни процеси на коагулация. Фактът, че ограничението на протеини до 0,4 до 0,8 g/kg телесно тегло всъщност намалява скоростта на прогресия, вече не може да се съмнява.

Ограничаване на фосфатите

Диетичното ограничение на фосфатите трябва да се има предвид едновременно със заместването на калция, което трябва да се наблюдава по отношение на секрецията на паращитовидния хормон. Този вторичен хиперпаратиреоидизъм на предтерминалната бъбречна недостатъчност е особено добър пример за гореспоменатите адаптационни процеси на целия организъм, които се задействат, когато настъпи критична загуба на нефрон. Спусъкът е хипокалциемия, от една страна, и задържане на фосфати, от друга, а ацидозата има потенциращ ефект. Тъй като напоследък интоксикацията с алуминий от съдържащи алуминий фосфатни свързващи вещества в последно време се избягва поради наличието на калциев ацетат, калциев карбонат и други, е възможно ефективно ограничаване на фосфатите с едновременен прием на калций и диета с ниско съдържание на фосфати. Калциевият баланс все още трябва да бъде осигурен чрез орално приложение на 1,25- (OH) 2-D3. Претерминалният бъбрек вече не е в състояние да осигури този хормон в достатъчно количество и да изпълни задачата си като ендокринен орган.

Компенсация на ацидоза, бикарбонатна диуреза

И накрая, ще бъдат обяснени вариантите, които вече бяха споменати няколко пъти, които се крият в терапията с ацидоза. Основата за това е механизмът на преливане на бикарбонат при бозайниците, описан от R. Pitts. Веднага след като нормалното ниво на бикарбонат в кръвта бъде надвишено (приблизително 25 mmol/l), излишният бикарбонат се екскретира с урината. Това означава, че количеството филтрат, което би било реабсорбирано обратно в нефрона заедно с бикарбоната, е на разположение за екскреция. За да може действително да се появи полиурична бикарбонатна диуреза, механизмът на реабсорбция на обикновена сол в дисталния контур трябва да бъде фармакологично блокиран; това е възможно с помощта на бримкови диуретици. В комбинацията от бикарбонатно претоварване на организма, заедно с прилагането на бримков диуретик, е възможно да се получи полиурия дори в преждевременно недостатъчния бъбрек.

За първоначална корекция на изразена хронична бъбречна ацидоза, т.е.за попълване на бикарбонатния дефицит, разбира се първоначално се изискват по-големи количества бикарбонат, отколкото за последващата ежедневна поддържаща терапия. Поддържащата терапия може лесно да се проведе, като се използват стомашно-устойчиви бикарбонатни капсули в доза 3 пъти по 3 капсули/такива или повече, ако е необходимо. След прилагане на бримков диуретик (фуроземид, пиретанид, етакринова киселина) рН на урината трябва ясно да се повиши до стойности над рН 7, което се доказва чрез екскрецията на бикарбонат в урината. Първоначалната корекция за повишаване на нивото на бикарбоната до излишък на основа (BE) от около +4 до +6 може да се извърши интравенозно с еднократна инфузия на 4,2% бикарбонатен разтвор. Спазването от страна на пациента на постоянното спазване на такава устна рецепта остава и пада с това дали е възможно да се направи правдоподобно, че това изчерпва една от последните възможности за постигане на ефективно увеличаване на диурезата, с което назначаването на диализа може да бъде отложено.

Желаната полиурия трябва да постига порции урина на час над 125 ml/h, т.е. повече от 3000 ml/24 h. Полиурията е необходима, тъй като поради недостатъчната концентрация (изостенурия) на бъбреците, достатъчно елиминиране на задържаните пикочни вещества е възможно само чрез полиуричен обем урина.

Бикарбонатно натоварване плюс диуретик за контур като тест

За клиниката системното натоварване с бикарбонат с последователното приложение на бримков диуретик може да служи като ясен и бърз тест за това дали предтерминалната бъбречна недостатъчност все още може да бъде компенсирана. След достигане на целевите параметри - кръвта BE между +6 и +8 mmol/l и с нормални серумни електролити и сигурността, че пациентът не е нито хиповолемичен, нито циркулаторен - нито стойността на pH на урината се променя на алкална, нито Ако полиурията е в ход, това е сигурният признак, че адекватната диуреза вече не може да бъде постигната с консервативни средства. Тази сигурност може да бъде постигната в рамките на 24 до 48 часа, като се използва описаната процедура и прави допълнителни разочароващи и потенциално опасни терапевтични експерименти излишни. Необходимите подготвителни мерки за бъбречна заместителна терапия вече са ясно посочени. И обратно, индуцираната по този начин диуреза може да предотврати евентуална преждевременна диализа. Случаите на така наречената диуретична резистентност могат да се дължат на декомпенсирана метаболитна ацидоза и по този начин могат лесно да бъдат нарушени.

Вродена бъбречна киста

На първо място, важно е описаните по-горе мерки за увеличаване на диурезата при вродена кистозна бъбречна болест (поликистоза на бъбреците при възрастни) да ускорят растежа на кистата и по този начин скоростта на прогресия. На примера на това заболяване ще бъде показана накратко друга опция за профилактика, която е станала осъществима с помощта на по-новите лапароскопски методи - лапароскопската цистотомия. Опитът показва, че докато креатининът се повиши над нормалната стойност от 1 mg/dl, кистозната трансформация на двата бъбрека е напреднала дотолкова, че кистите могат да се подхождат лапароскопски. Има достатъчно доказателства, че прогресивното увеличаване на размера на множествените кисти уврежда околната бъбречна тъкан от атрофия на налягането. Лапароскопската цистотомия, която също елиминира необходимостта от пълнене на кистите, може значително да намали дела - в момента 7% от всички бъбречни недостатъчности, изискващи диализа - в бъдеще.

Късен диабетен синдром

Диабетиците представляват числено най-големия дял от пациентите, стремящи се към терминална бъбречна недостатъчност - т.е. бъбречна заместителна терапия. Въз основа на диабетологичната статистика, делът на диабетиците ще се удвои през следващите пет до десет години от около 20% до поне 40% да се очаква сред пациентите на диализа. Това означава, че абсолютният брой пациенти, нуждаещи се от диализа, ще продължи да нараства значително. За разлика от "нормалните" пациенти на диализа, при които трябва да се компенсира само бъбречна недостатъчност, така нареченият късен диабетен синдром се превръща в трудна медицинска и социално-икономическа задача поради множеството съдови усложнения, ампутации, загуба на зрение, коронарна артериална болест и други.

Обобщение

"Естественият ход" на предтерминален Бъбречната недостатъчност е автономна и неизбежно прогресираща. Това води до линейно постоянна, но индивидуално различна скорост терминал Бъбречна недостатъчност.
Прогресията е независима от основното заболяване (автономно). Започва с функционална и морфологична адаптация (полиурия, хиперфилтрация, хипертрофия на нефрона), последвана от белези, фиброза и склероза.
Понастоящем не е известна причинна превантивна терапия за поддържане на останалата популация от все още функциониращи нефрони. Забавянето в прогресията е възможно чрез комбинация от налични терапевтични подходи. Най-важните от тях са: диетично ограничаване на протеините, понижаване на фосфатите, компенсиране на ацидозата и диуретична диуреза.
Скоро ще бъде налице вродена кистозна бъбречна декомпресия чрез лапароскопска цистотомия. Модулация на цитокини за предотвратяване на фиброза и антагонисти на "растежен" фактор за предотвратяване на склероза също са в перспектива.
Колкото по-рано се започне, толкова по-нефропротективната превенция защитава повече нефрони; има смисъл от ниво на креатинин >> 1 mg/dl.

Статия от "Der bayerische Internist, Zeitschrift für Klinik und Praxis" 6/92