По-добрият враг на доброто немско общество за диабет e
Висбаден. Насоките на ESC за диабет, преддиабет и сърдечно-съдови заболявания, разработени в сътрудничество с EASD, предизвикаха дебат. От публикуването му диабетолозите и кардиолозите обсъждат основно оптималната лекарствена стратегия за пациенти с диабет тип 2 с висок сърдечно-съдов риск. Ще остане ли метформин първият избор? Или пациентите с висок риск трябва да бъдат лекувани предимно с инхибитори на SGLT2 или агонисти на GLP1 рецептора? Въпреки че тези лекарства за диабет също понижават кръвната захар, благоприятните ефекти, които са демонстрирани в големи проучвания на резултатите, вероятно се дължат до голяма степен на хемодинамичните механизми. На този фон вече говорихме за отказ от глюкозоцентрирания светоглед. Наистина ли е така? Диабетологът професор д-р. Майкъл Наук и кардиологът професор д-р Майкъл Лерке заема позиция.
Професор Наук, насоките на ESC/EASD предизвикват бурни дискусии. Какво точно се случва?
Професор д-р Майкъл Наук: В момента имаме злощастната ситуация, че тази нова насока, която бе инициирана от ИСС и разработена заедно с представители на EASD, противоречи на препоръка на EASD/ADA2 от миналата година в основни моменти. В рамките на по-малко от половин година EASD публикува противоречиви препоръки въз основа на същата доказателствена база. Трудно е да се разбере.
В съвместния си стратегически документ EASD и ADA обикновено препоръчват - ако няма противопоказания - метформин като терапия от първа линия. И в зависимост от индивидуалното рисково съзвездие, метформин трябва да се комбинира с SGLT2 инхибитори или GLP1 рецепторни агонисти. Насоките ESC/EASD, от друга страна, поставят сърдечно-съдови заболявания или сърдечно-съдов риск на преден план и популяризират SGLT2 инхибитори или GLP1 рецепторни агонисти като терапия от първа линия за засегнатите диабетици тип 2, за които е доказано, че намаляват сърдечно-съдовите рискове според големи проучвания на резултатите . Което е под въпрос от моя гледна точка, тъй като всички тези проучвания на резултатите не са били проучвания за монотерапия, но всички са били проведени на фона на други лекарства за диабет. Това означава, че по-голямата част от участниците в проучването са получавали SGLT2 инхибитори или GLP1 рецепторни агонисти в комбинация с метформин.
Как могат да бъдат обяснени противоречивите препоръки на EASD? Едва ли е имало промяна в мнението в рамките на шест месеца.
Проф. Наук: Не, предполагам, че не. Просто незабавно се осъществиха два независими процеса, всеки от които беше включен от представители на EASD. И те просто не успяха да сравнят резултатите.
Според сегашното разбиране положителните резултати от резултатите на инхибиторите на SGLT2 или агонистите на GLP1 рецепторите не трябва да се отдават на понижаване на кръвната захар, а на други механизми на действие, които все още не са напълно разбрани в последния детайл.
Проф. Наук: Това е трудна - в цял ръст - тема. Вярно е, че обсъждаме множество механизми и все още не сме успели да идентифицираме ключовите механизми. В момента не искам да изключвам, че понижаването на кръвната захар също може да окаже влияние.
А аргументите, които превърнаха метформин в безспорно антидиабетно лекарство от първа линия, са нищожни с оглед на новите резултати от проучванията? Какво ще кажете за проучването UKPDS, което беше подложено на пожар в настоящата дискусия?
Проф. Наук: UKPDS вече беше много решаващ за положителната оценка на метформин. По това време UKPDS беше новаторско проучване и най-добрите доказателства, с които разполагахме. Но това беше преди добри 20 години и със сигурност е вярно, че изследванията на сърдечно-съдовите резултати с по-новите активни съставки са със значително по-високо качество. Това се дължи на по-големия брой пациенти само: Няколко хиляди пациенти на изследвано рамо естествено представляват различна основа от няколкостотин, както в UKPDS.
В допълнение, колективът UKPDS се състоеше от пациенти с новодиагностициран диабет тип 2. Това е съвсем различна популация от високорисковите сърдечно-съдови пациенти в новите проучвания за резултатите. Преди да може да се направи преценка за това какво е по-добро за диабетици тип 2 с висок сърдечно-съдов риск, действително трябва да се проведе сравнима метформин. Но е съмнително дали такова проучване ще бъде стартирано. . .
Как да излезете отново от този номер?
Проф. Наук: Застъпвам се да отделите време, за да обсъдите първо полемиката. В момента бих дал метформин и едно от по-новите вещества като комбинирана терапия на пациенти с диабет тип 2 и висок сърдечно-съдов риск. Това би отразило много по-добре резултатите от проучванията и би било най-елегантното решение във всяко отношение.
Професор Лерке, насоките на ESC препоръчват SGLT2 инхибитори или GLP1 рецепторни агонисти като терапия от първа линия за пациенти с диабет тип 2 с висок сърдечно-съдов риск. А какво да кажем за аргументите, които отдавна са превърнали метформин в безспорното лекарство от първа линия за диабет?
Професор д-р Майкъл Лерке: През последните години доказателствата за терапията на диабета се подобриха значително благодарение на новите проучвания на крайните точки. Научихме, че прогнозата на пациенти с диабет тип 2 може да се подобри чрез прилагането на SGLT2 инхибитори и GLP1 рецепторни агонисти. Това е до голяма степен последователно потвърдено в големи рандомизирани проучвания, в които са оценени между 650 и 1300 сърдечно-съдови събития, включително няколко хиляди пациенти. Поради тази причина в насоките за тези лекарства е дадена препоръка 1А.
Ползата от терапията с метформин при пациенти с диабет тип 2 все още не е тествана по сравним начин. Положителната оценка на метформин е получена по-специално от проучвателното рамо на проучването UKPDS, при което са настъпили общо 216 събития при 342 пациенти, лекувани с метформин и 411 конвенционално лекувани пациенти. По този начин само ограничените доказателства бяха оценени в насоката с препоръка от клас 2С, като C беше за експертно мнение. За съжаление досега не беше възможно да се потвърдят резултатите от UKPDS в голямо проучване, което определено трябва да се направи. При определени обстоятелства новите насоки само създават възможност за това, тъй като по-рано се смяташе за неетично да се отказва прилагането на метформин като терапия от първа линия на пациентите.
Положителните ефекти на SGLT2 инхибиторите и GLP1 рецепторните агонисти вероятно се основават до голяма степен на хемодинамичните механизми. В случай на диабет тип 2, кръвната захар вече не е основният целеви параметър на терапията?
Проф. Лерке: Кръвната захар е и ще остане важен целеви параметър в терапията, което също е изразено в насоките. Основната цел обаче трябва да бъде подобряване на прогнозата на пациента. Ако новите вещества постигнат тази цел независимо от HbA1c, ние също трябва да използваме тези активни вещества независимо от HbA1c, ако пациентите отговарят на критериите за лечение. Впоследствие нормализирането на метаболизма на глюкозата остава важна терапевтична цел.
Как го поддържате личен: Кога бихте използвали инхибитори на SGLT2 като терапия от първа линия за пациенти с диабет тип 2 и кога бихте използвали GLP1 рецепторни агонисти?
Проф. Лерке: Докато инхибиторите на SGLT2 имат особен ефект върху сърдечната недостатъчност и бъбречните крайни точки, агонистите на GLP1 рецепторите имат вазопротективен ефект и предотвратяват атеросклеротични събития. Това трябва да бъде включено в решението за терапия.