Подагра - безплатни микрокристали в джойнт - 26 февруари 2017 г. - MedBlog -

Подагра (подагра) - свободни микрокристали в ставата

Нарича се още подагра. Тя присъства безплатни микрокристали а става, които предизвикват а процес на остро възпаление. Появява се поради a вродени аномалии или придобити на метаболизъм пурини. Проявява се от: хиперурикемия, епизоди на остър артрит, тофи (отлагания на урат мононатриев монохидрат) и бъбречни увреждания (нефропатия, пикочни камъни).

Епидемиология

В Република Молдова асимптоматичната хиперурикемия се установява при 2,5% от населението. Заболеваемостта варира от 0,3 до 2,1%. Максималната честота е 40-50 години при мъжете и +60 години при жените.

Ядене на излишни пурини (месо, риба), злоупотреба с алкохол (бира, силни алкохолни напитки), бърза загуба на тегло, дехидратация, масивно кървене, преохлаждане, лекарства (тиазиди, аспирин, варфарин, витамин В12), хирургия, остри инфекции, физическо претоварване, травма, стрес.

вродени (първична подагра): 90%, причинено от ензимен дефект на тубуларно ниво, дефект на ензимните системи, участващи в пуриновия метаболизъм.
придобити (вторична подагра): 10%.

На заден план прекомерно производство на пикочна киселина - злокачествени тумори, цитостатици, хемолитични и злокачествени анемии, полицитемия, хипертония, метаболитни нарушения (затлъстяване, дислипопротеинемия), ендокринопатии (хипотиреоидизъм, хиперпаратиреоидизъм, захарен диабет), ревматоиден артрит, саркоидоза.

На заден план тубулна бъбречна депресия екскреция на пикочна киселина - хронично отравяне с олово и мед, хронична бъбречна недостатъчност.

Пикочна киселина е продуктът финал на катаболизъм на пуринови нуклеотиди ендогенни и хранителни. Хиперурикемия може да възникне поради прекомерно производство на пикочна киселина или лош бъбречен клирънс.

хиперурикемия и натрупване на урати в организма.
отлагане на урат в тъканите.

остър подагрозен артрит.

Хиперурикемия (повишено съхранение на пикочна киселина и урат в тъканите) →

солите на пикочната киселина селективно се утаяват в ставите, бурсите, кожата, бъбреците → проникване на урати в синовиалната течност, тяхното утаяване под формата на кристали → проникване в хрущяла и синовиалната мембрана, където те се отлагат в игловидна форма →

чрез хрущялни дефекти пикочната киселина прониква до субхондралната кост, където образува кичури, които причиняват костна деструкция, проявена рентгенологично по отношение на кръгли дефекти със склерозиран ръб - "пробит".

КЛАСИФИКАЦИЯ

Механизъм за натрупване на пикочна киселина:

асимптоматична хиперурикемия

остър подагрозен артрит

хронична тофозна подагра.

Класификация на пикочната нефролитиаза:

свързани с хиперурикемия

свързано с прекомерна екстраренална дехидратация

свързано с хиперурикурия, без значителна хиперурикемия.

Класификация след увреждане на пуриновия метаболизъм:

метаболитен тип (хиперпродуктивна подагра): излишък от пикочна киселина, често

бъбречен тип (хипоекскреторна подагра): недостатъчна, рядка пикочна киселина.

КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ

асимптоматична хиперурикемия: но започва да показва пикочна киселина при +0.42 mmol/l при мъжете или +0.360 mmol/l при жените.

остър подагрозен артрит: може да се появи след 10-20 години безсимптомна хиперурикемия. Първоначално е моноартикуларен (метатарзофалангеалната става на пръста), след това става полиартикуларен (глезен, пета, коляно, пръсти). Изглежда експлозивно, в добро здраве, обикновено през нощта. Признаците на възпаление се появяват бързо, което може да даде псевдофлегмонозен вид. Има общи признаци (треска,

астения, умора, раздразнителност). Може да продължи с часове или дни, след което утихва, оставяйки кожата на засегнатите ставни повърхности да се лющи.

интеркритичен период: или периода между атаките. 2/3 от пациентите имат втори пристъп през първата година на заболяването, а 7% никога няма да получат втори пристъп.

хронична подагра: прогресивно натрупване на пикочна киселина в организма води до тъканни отлагания (tofi) в хрущялите, костната епифиза, синовиалната мембрана, сухожилните обвивки, кожата, бъбречния паренхим.

Класическото местоположение на кичурите е в беседката на ухото, пръстите, ахилесовото сухожилие. Никога не се намира в черния дроб, ЦНС, далака или белите дробове.

ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ

Наличието на характерни кристали на пикочна киселина в синовиалната течност
Наличие на туфи, съдържащи микрокристали на пикочна киселина (потвърдено микроскопски)

Наличие на 6 от 12 знака:

повече от 1 достъп на остър артрит в анамнезата
възпаление на ставите, което достига своя връх за един ден

хиперемия над засегнатата става

едностранно увреждане на метатарзофалангеалната става 1

едностранно увреждане на тарса

асиметрично подуване на ставата

подуване и болка в метатарзофалангеалната става 1
подозрение за подагрични туфи

субхондрални кистозни изображения без ерозии при рентгенологично изследване

отрицателни култури за бактерии в синовиалната течност.

ОКОНЧАТЕЛНА И ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Остър моноартрит с внезапно начало (метатарзофалангеална става на пръста на крака), мъже +40 години или жена в менопауза, наличие на подагрични кичури или камъни в бъбреците, положителен терапевтичен отговор на колхицин.

кръв: левкоцитоза, повишена СУЕ, хиперурикемия (норма, при мъжете 0,18-0,38 mmol/l, при жените 0,27-0,48 mmol/l)
урина: урикозурия (250-750 mg/24 часа), албуминурия

синовиална течност: мътна, с микрокристали

имунологични: намалени LT и LB, повишени IgA и IgM.

Първоначално отрицателен (грозен е радиопрозрачен).

Открояваме следните степени:

слабо: в епифизарната област може да се забележи незначителна субхондрална остеопороза

средно: геоди в субхондралните региони, субхондрална остеосклероза, маргинални ерозии, стесняване на ставното пространство

тежки: големи геоди, маргинални ерозии, епифизарна остеолиза, изразена субхондрална остеосклероза, изразено стесняване на ставното пространство.

в първия ден от пристъпа: признаци на остър синовит (уголемяване на ставното пространство, удебеляване на периартикуларните меки тъкани)
след 7 дни остра атака: отслабване на признаците в ремисия

над 12 дни: неоткриваеми промени.

Сцинтиграфия на пирофосфатен технеций:

Увеличава приемането на радиоиндикация (Tc99m) в ставите (възпалителни промени, конгломерати от пикочни съединения с различни размери), в бъбреците (откриване на уратни конгломерати), в гръбначния стълб.

Потвърждение на грозния характер на отлагането чрез оценка на плътността на изображението.

Първична подагра, метаболитен вариант, остър подагрозен артрит на дясната метатарзофалангеална става, IFA I.

ДИФЕРЕНЦИАЛЕН:

Хондрокалциноза, ревматоиден или урогенитален артрит, обостряне на остеоартрит, псориатичен артрит, остър септичен артрит, флебит, еризипела, хидроксиапатитна артропатия

ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ

Лечението е за цял живот.

принципи:

обучение на пациенти

диета и диета: ограничение на пурина (мая, midi, хайвер от херинга, черен дроб, бъбреци, пуйка, гъска, фазан, теле, сьомга). Храни, които съдържат малко пурини - напитки (чай, кафе), масло и мазнини, хляб, зърнени храни, брашно, мляко, яйца, плодове, ядки, захар. Диета №. 6

прекъсване на острата атака
хипоурикемично лечение за предотвратяване на усложнения - туфи, камъни в бъбреците и др.

лечение на съпътстващи състояния и съпътстващи заболявания.

Асимптоматичната хиперурикемия се лекува с лекарства само ако:

серумни нива на пикочна киселина и +0,54 mmol/l
нивото на пикочна киселина в урината и +900 mg/24 часа

В противен случай е посочено: умерени физически упражнения, диета, фитотерапия (череши, френско грозде), избягване на ставна травма.

Пристъпите на подагра се лекуват:

физическа и емоционална почивка, стриктно спазване на диетата

обезболяващи лекарства

НСПВС: индометацин 100-150 mg/24 часа, диклофенак 150 mg/24 часа, нимезулид 100 mg два пъти дневно, мелоксикам 15 mg/24 часа.
в случай на непоносимост към НСПВС, е посочен колхицин 0,6 mg на всеки час (4-6 mg за 24 часа).

ако горното не е ефективно, е посочен кортикостероиди:

вътреставно, ако са засегнати 1-2 стави (триамцинолон 40 mg в големи стави или 5-20 mg в малки стави; бетаметазон 1,5-6 mg)

системен, ако са засегнати множество стави (преднизолон 40-60 mg перорално за 1 ден; триамцинолон

60 mg i/m; метилпреднизолон 50-150 mg i/v).

Лечение на хронична подагрозна артропатия:

изключване на лекарства, които повишават нивата на пикочна киселина

поддържане на алкално рН в урината (не по-малко от 400 mcmol/l)

колхицин (0,5-1,5 mg/24 часа перорално)

хипоурикемично лекарство

урикодепресивен (инхибитори на синтеза): алопуринол (100-600 mg), фебуксостат (80-120 mg/ден)

урикозуричен (увеличават отделянето на пикочна киселина чрез намаляване на реабсорбцията на урат и увеличаване на секрецията им в бъбреците): бензбромарон (таблетки 100 mg, начална доза 50 mg дневно), пробенецид

(бенемид, уроцид), силфинпиразон (антуран), бензодарон (ампливикс, коронал), фенофибрат, лозартан

uricolitice (разграждане на пикочната киселина): уриказа (урикоза), расбуриказа (фастуртек).

УСЛОВИЯ

В опорно-двигателния апарат и нервна система: вторична дегенеративна артропатия (остеоартрит), патологична фрактура, асептична некроза (исхемична), дисекция на подколенната киста, парапетеза чрез тофи в екстрадуралното пространство или жълти връзки, синдром на карпалния или тарзалния канал.

ПРОГНОЗА

В случай на бързо развитие на ставна недостатъчност, наличието на големи тофуси, доведе до ранно обезсилване.

Причини за смърт - уремия, сърдечна недостатъчност, инсулт поради бъбречна хипертония.

Нивото на смъртност е свързано с ниво на урикемия (Увеличаването на нивата на пикочна киселина с 1 mg% увеличава риска от смърт от исхемична болест на сърцето).