Пневмония (пневмония) - симптоми, диагностика, терапия жълт списък

Пневмонията е остро или хронично възпаление на алвеолите и/или белодробната тъкан. В Западна Европа пневмонията е най-честата фатална инфекция.

Пневмония (пневмония): общ преглед

J12 - Вирусна пневмония, некласифицирана другаде
J13 - Streptococcus pneumoniae пневмония
J14 - Хемофилна грипна пневмония
J15 - бактериална пневмония, некласифицирана другаде
J16 - Пневмония поради други инфекциозни агенти, некласифицирани другаде
J17 - Пневмония при болести, класифицирани другаде
J18 - пневмония, патоген неуточнен
J69 - пневмония поради твърди и течни вещества
P23 - Вродена пневмония

определение

Пневмонията е остро или хронично възпаление на алвеолите (алвеоларна пневмония) и/или белодробната тъкан (интерстициална пневмония). В зависимост от степента, пневмонията може да бъде разделена на лобарна и лобуларна пневмония.

Класификация на пневмониите

Пневмониите се разделят на така наречената "триада на пневмонията" на:

придобита в общността пневмония, ОСП
вътреболнично придобити (придобити в болница пневмония, HAP)
под имуносупресия (пневмония в имуносупресирания гостоприемник).

Пневмонията обикновено се развива от инфекция с патогени като бактерии, вируси или гъбички. Streptococcus pneumoniae е най-честият бактериален спусък за пневмония. Рисковата група за развитие на пневмония включва v. а. Кърмачета и малки деца, както и възрастни хора над 60-годишна възраст и хора с тежки хронични заболявания. Нозокомиалната пневмония е особено опасна, тъй като патогените често са многоустойчиви. Бързо нарастващият брой устойчиви патогени е сериозен проблем в световен мащаб.

Придобити в обществото пневмонии

Придобити в общността пневмония се дефинира като пневмония, определена от мястото на придобиване (извън болницата), както и от имунната компетентност на пациента. Нозокомиалната пневмония (HAP) е пневмония, която се развива> 48 часа след постъпване в болница или до 3 месеца при пациенти с предишна хоспитализация.

Придобити вътреболнично пневмония

Рискови фактори за развитие на вътреболнична пневмония с мулти-резистентни патогени са:

антимикробна терапия през последните 90 дни
Хоспитализация ≥ 5 дни (късно начало)
Колонизация от MRGN или MRSA
медицински грижи в Южна и Източна Европа, Африка, Близкия Изток, Азия
септичен шок, свързана със сепсис дисфункция на органите.

Пневмония при имуносупресия

Епидемиология

Пневмонията е най-честата фатална инфекция в Западна Европа, като всяка година в света загиват около три до четири милиона. Пневмококовите инфекции са особено чести в развиващите се страни и често са тежки поради неадекватни медицински грижи. Световната здравна организация (СЗО) изчислява, че най-малко един милион деца на възраст под пет години умират от пневмококова пневмония всяка година.

При пневмонията, придобита в обществото, честотата в Германия е 9,7 случая на 1000 човеко-години, което съответства на общо над 660 000 пациенти/година. В национален мащаб пневмонията се нарежда на пето място като причина за смъртта; около 3 до 5% от пациентите умират от него всяка година. Честотата на придобити в обществото пневмонии се увеличава с възрастта и е свързана и с повишена смъртност при възрастни хора (≥ 65 годишна възраст). Пневмониите, придобити в домове за възрастни хора (NHAP, пневмония, придобита от старчески дом), представляват най-голямата подгрупа на пневмония, придобита в общността.Според данните от националното проучване за разпространението през 2011 г. 18,7% от всички вътреболнични инфекции са пневмония, което съответства на около 75 000 до 112 000 вътреболнична пневмония годишно.

причини

Пневмонията засяга предимно хора с непълно развита или отслабена имунна система, т.е. H. особено кърмачета и малки деца и възрастни хора над 60-годишна възраст, пациенти с хронични сърдечни заболявания, хроничен бронхит, диабет или тежки неврологични заболявания.

Патогенеза

Патогенният спектър на придобити в обществото пневмонии се различава по отношение на възрастта и коморбидността. Във всички групи пациенти обаче пневмококите са най-честите патогени и са отговорни за около 50% от всички случаи средно. Пневмококите обикновено се предават чрез капкова инфекция. По-рядко се откриват хемофилен грип, ентеробактерии (Klebsiella spp., Escheriachia coli), златист стафилокок, вируси (предимно грип) или легионела. Mycoplasma pneumoniae е по-често при по-млади пациенти. Бактерията Haemophilus influenzae тип b (Hib) е най-честият патоген при малки деца, докато Staphylococcus aureus е основният патоген, най-често срещан при кърмачета. Специални форми на придобита в обществото пневмония са аспирационна и ретенционна пневмония, придобита в общността, както и пневмония във връзка с пътувания на дълги разстояния, в контекста на епидемии (напр. Грип) или огнища (напр. Легионела).

При вътреболничната пневмония бактериите са на преден план, докато гъбичките и вирусите рядко се идентифицират като патогени на пневмония при имунокомпетентни пациенти. Най-често срещаните патогени са аеробни и факултативни анаеробни Грам-отрицателни пръчковидни бактерии, като Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp. И Enterobacter spp.), Haemophilus influenzae, Acinetobacter baumannii и Stenotrophphomonasnas. Сред Грам-положителните патогени на вътреболничната пневмония, Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae са на преден план.

Пациентите с вродени и придобити имунодефицити са по-склонни да развият пневмония, причинена от типични патогени на CAP или HAP, но има и по-широк спектър от патогени с повишен риск от така наречените опортюнистични патогени (напр. Pneumocystis jirovecii, цитомегаловирус, микобактерии, гъби). Това е типично за съответния тип имуносупресия.

Симптоми

Клиничните симптоми на пневмония включват:

Респираторни симптоми като кашлица със или без храчки, диспнея, дихателна гръдна болка
Общи симптоми като треска или хипотермия, общо чувство на заболяване, "грипоподобни" симптоми като миалгия, артралгия, цефалгия, сърцебиене, проблеми с кръвообращението, диария
неврологични симптоми като „дезориентация (объркване)“, особено при по-възрастни пациенти.

Типичната пневмококова пневмония обикновено се появява през студения сезон, предимно при възрастни или по-рано болни хора. Често преди това е имало инфекция в гърлото или фаринкса. Класическата пневмония започва с втрисане и висока температура. По-специално при по-възрастните пациенти симптомите често са по-слабо изразени.

Атипичната пневмония се развива много по-бавно, обикновено в продължение на няколко дни. Пациентите обикновено са по-млади и по-здрави от тези с класическа пневмония. Основният фокус е главоболието и болките в тялото, въпреки че общото състояние обикновено е малко засегнато. Втрисане, треска и задух са по-рядко срещани и обикновено по-слабо изразени, отколкото при класическата бактериална пневмония. Кашлицата се проявява като непродуктивна, суха кашлица.

Симптомите на имуносупресираните пациенти могат да се различават значително: повишена температура, находки от аускултацията, повишен C-реактивен протеин (CrP) и повишен брой на белите кръвни клетки, например, а пневмонията може също да бъде относително без симптоми.

Усложненията на пневмонията включват дихателна недостатъчност и сепсис.

Диагноза

Клинични находки

Следните клинични находки могат да се видят при пациенти с пневмония:

Диспнея с повишена честота на дишане
Тахикардия, евентуално артериална хипотония
евентуално отслабен звук на потупване по гръдния кош в случай на инфилтрация и/или парапневмоничен плеврален излив
инспираторни тракащи шумове или бронхиално дишане.

По-нататъшни разследвания

При съмнение за CAP или HAP трябва да се направи рентгенова снимка на гръдния кош. За потвърждаване на диагнозата може да се използва и торакална сонография. Тестовете за бактериални храчки, кръвната култура и кръвната картина предоставят допълнителна важна информация. Освен това, ако се подозира атипична пневмония, откриването на антиген или антитела може да се извърши от урина, храчки и/или белодробна тъкан, получени чрез бронхоскопия или вода за изплакване.

Придобити в обществото пневмонии

Обективната оценка на тежестта на придобитата в обществото пневмония е централен елемент в управлението на заболяването. Индексът CRB-65 се утвърди като прост резултат с добра прогноза за нисък риск от смъртност, който проверява за наличието на следните критерии:

Честота на дишане ≥ 30/min
диастолично кръвно налягане ≤ 60 mmHg или систолично кръвно налягане 10 000 или 38,3 ° C, гноен секрет. Всички пациенти с HAP трябва да бъдат изследвани за наличие на сепсис. Извън отделението за интензивно лечение поне жизненоважните параметри трябва да се определят с помощта на критериите qSOFA. В отделението за интензивно лечение трябва да се използват резултати за сепсис, като например SOFA, за прогнозиране на риска.

терапия

Терапия на пневмония, придобита в обществото

Лечението на придобита в обществото пневмония се основава на тежестта на пневмонията, както и на всички съпътстващи заболявания и чувствителност към патогени. Например, пациентите с лека пневмония без коморбидност трябва да получат монотерапия с високодозиран аминопеницилинов препарат като първоначална изчислена терапия по избор. Като алтернатива, флуорохинолон (моксифлоксацин, левофлоксацин), последван от макролид (азитромицин, кларитромицин) или тетрациклин (доксициклин) може да се прилага в случай на пеницилинова алергия или непоносимост. Терапията трябва да започне възможно най-скоро след поставяне на диагнозата. При хоспитализирани пациенти се препоръчва период от 8 часа, в рамките на който трябва да започне антимикробно лечение. При пациенти с тежък сепсис или шок първата доза трябва да се даде в рамките на един час. При лека до умерена пневмония продължителността на антимикробната терапия трябва да бъде 5-7 дни. Като помощ могат да бъдат посочени заместването на кислород и щедрото доставяне на течности.

Терапия на вътреболнично придобита пневмония

Аминопеницилините/бета-лактамазните инхибитори, цефалоспорините от група 3а и флуорохинолоните с пневмококови ефекти са сред препоръчаните възможности за лечение на пациенти с HAP без повишен риск от мултилекарствени резистентни патогени (MDRO). Изборът на вещества трябва да се извършва на фона на локалния спектър на патогени и профила на резистентност. При пациенти с повишен риск от MDROs, вещества, подходящи за изчислената монотерапия или първоначално в комбинация, трябва да се приемат на фона на локалния патогенен спектър и профила на резистентност. При съмнение за MRSA инфекция трябва да се добави вещество, ефективно срещу MRSA.

прогноза

Прогнозата за пневмония зависи, наред с други неща, от патогена, имунния статус, подходящата терапия, както и възрастта и съществуващите заболявания.

Пневмонията при пациенти без рискови фактори може да се лекува амбулаторно и има благоприятна прогноза със смъртност под 2%. Ако е необходима стационарна терапия, смъртността се дава като 2-10%. В случай на стационарна пневмококова пневмония, смъртността все още е 20% днес. При тежки форми на пневмония около 20-50% от всички пациенти умират. Придобитият вътреболнично пневмония има значително по-лоша прогноза поради развитието на резистентност. Като цяло се приема, че около 40 000 до 50 000 смъртни случая са причинени от тежка пневмония всяка година в Германия.

профилактика

Пневмококова ваксинация

Постоянната комисия за ваксинация (STIKO) на института Робърт Кох препоръчва пневмококова ваксинация за следните рискови групи:

Бебета на възраст от 2 месеца
Възрастни хора над 60 години
Хора с хронични сърдечни, кръвоносни и белодробни заболявания
Хора с диабет, изискващи лечение или определени неврологични заболявания
Хора с имунодефицит или под имуносупресивна терапия
Хората с z. Б. кохлеарен имплант или фистула на CSF, тъй като тези хора са по-склонни към пневмококов менингит.

Ваксинация срещу грип

Тъй като грипът (грип) може да доведе до развитие на пневмония, особено при имунокомпрометирани пациенти, STIKO препоръчва и годишна ваксинация срещу грип за определени групи пациенти.