Перинефрита

Перинефрита представлява възпаление и/или инфекция на перинефричното пространство. то е обикновено вторичен спрямо бъбречната инфекция (кожа, пиелонефрит, пионефроза). Перинефритът с извънбъбречен произход е рядък. Изцелението на перинефрит зависи от изкореняването на първичната инфекция от бъбреците. Перинефритът обикновено е последван от фиброзна тъканна реакция с образуване на перинефрични сраствания или склероза. Краен срок "перинефрични сраствания„А не„ перинефрит “, изразява истинска патология след премахване на инфекцията от бъбреците.

могат бъдат

Късното диагностициране на перинефрит може да увеличи риска от заболеваемост и смъртност. Перинефрит и евентуално перинефричен абсцес трябва да се подозира при всеки пациент с коремна болка или фланкиране и повишена температура. През последните три десетилетия честото използване на CT сканиране позволи ранна и точна диагностика на състоянието, а новите антибиотици са полезни за правилното лечение.

Перинефритът има a клинична картина коварна, е вторичен за уринарната обструкция и хематогенното разпространение на инфекцията в други области.

Болестта е a необичайно усложнение на инфекции на пикочните пътища. Честотата варира от 1-10 случая на всеки 10 000 хоспитализации. Мъжете и жените са еднакво засегнати. Пациентите с диабет представляват една трета от всички перинефрични инфекции.

Перинефритът е a животозастрашаващо състояние. Диагнозата е трудна, въз основа на историята на пациента и физически преглед, тъй като симптомите са неспецифични. Перинефричният абсцес има смъртност до 56%. Този увеличен процент отчасти се дължи на късното диагностициране и съпътстващите заболявания. Дори при съвременната хирургична терапия смъртността е 22%, а заболеваемостта остава значителна при 35% от пациентите.

Последните проучвания показват, че се наблюдава значително намаляване на смъртността заедно с ранна диагностика, незабавно оттичане и антибиотична терапия. Критериите за успешно лечение включват наличието на негативни култури и разрешаването на всякаква уринарна обструкция.

Периренална анатомия

Познаването на ретроперитонеалните структури е жизненоважно за разбирането на развитието на перинефрит. Предният и задният слой на бъбречната фасция разделят ретроперитонеума на три екстраперитонеални пространства. Първият, предно паранефрично пространство, тя се простира от задната перитонеума до предната бъбречна фасция. Секундата, перинефричното пространство, намира се между двата слоя на бъбречната фасция. Третият, задно перинефрично пространство, простира се от задната бъбречна фасция до предната фасция на мускулите на псоаса и лумбалния квадрант.

Бъбречната фасция обгражда бъбреците и надбъбречните жлези. Перинефричната мазнина се намира между бъбречната капсула и тази фасция. Перинефричното пространство също съдържа някои кръвоносни и лимфни съдове, които улесняват разпространението на инфекцията.

Причини и рискови фактори

Ешерихия коли, видове на Протей и Стафилококус ауреус са обичайните причинно-следствени организми. Използването на антибиотици за инфекции на кожата и раните също е намалило честотата на стафилококови инфекции от 45% на 65% през последните шест десетилетия. Този процент обаче се е увеличил от 8% на 30% за инфекции с Escherichia coli и от 4% до 44% за тези с Proteus mirabilis.

Други грам-отрицателни бактерии, които могат да причинят тази инфекция, включват Клебсиела, Enterobacter, Псевдомонада, Серратия и видове на Citrobacter. Понякога инфекцията може да възникне вторично в сравнение с ентерококова инфекция. Други причини включват гъбички, особено видове Бягай и Mycobacterium tuberculosis. Множество бактерии могат да присъстват в до 25% от случаите. Те се срещат особено при пациенти с диабет. Предразполагащите фактори включват операция, включително бъбречна трансплантация и продължителна антибиотична терапия.

Патофизиологичният механизъм

Перинефритът се намира между бъбречната капсула и Gerota фасцията. Това е последица от цепнатина на кортикомедуларен бъбречен интранефричен абсцес, от повтарящ се пиелонефрит, от ксантогрануломатозен пиелонефрит или от тазов бъбречен камък, който причинява пионефроза. Около 30% от причините се дължат на хематогенното разпространение на организми от отдалечени области на инфекция, като заразени кожни рани, циреи или белодробни инфекции. Перинефритът може да бъде причинен и от възходяща инфекция на пикочните пътища.

Най-често срещаният механизъм за развитие на перинефрит с грам-отрицателни бактерии е руптура на кортикомедуларен абсцес, докато за стафилококова перинефрична инфекция е руптура на бъбречен абсцес на кората. Този механизъм често се наблюдава във връзка с анамнеза за бъбречна хирургия, като частична нефректомия или нефролитиаза или по-често като усложнение на диабета.

Перфорацията на уретера или чашката форникс рядко може да причини перинефрит.

Понякога перинефритът е резултат от обширна инфекция на екстраперитонеална област, като ретроперитонеален апендицит, дивертикулит, панкреатит и тазови възпалителни състояния. В някои случаи перинефритът се причинява от перфорация на червата, болест на Crohn или остеомиелит на гръбначния стълб.

Пациентите с поликистозна бъбречна болест, които страдат от хемодиализа, могат да бъдат податливи на развитието на перинефрит. Фактори за предразположение за перинефрит включват:

  • неврологичен пикочен мехур
  • мехур-уретерален рефлукс
  • запушване на пикочния мехур
  • папиларна бъбречна некроза
  • блокирано изчисление
  • пикочно-полова туберкулоза
  • травма (бъбречна биопсия, пикочни инструменти, урологична хирургия)
  • имуносупресия
  • интравенозно злоупотреба с наркотици.

Когато перинефричната инфекция счупи Gerota фасцията в парареналното пространство, това води до образуването на параабсцес. Те могат да бъдат причинени и от състояния на червата, панкреаса, черния дроб, жлъчката, простатата и плевралната кухина. Понякога в случай на суперинфекция, периненалният хематом може да прогресира до перинефричен абсцес.

Знаци и симптоми

Поради неспецифични симптоми, в много случаи диагностиката на перинефрит може да бъде трудна. Обикновено пациентите имат анамнеза за инфекции на кожата или пикочните пътища. Инфекцията може да бъде последвана от 1-2 седмици треска и едностранна болка в хълбока. Това обаче е необичайна клинична картина.

Обикновено появата на симптоми е коварна и 58% от пациентите имат симптоми с еволюция повече от 14 дни. Симптомите на поява са неспецифични. Само от време на време пациентите се представят със синдром, предполагащ остър пиелонефрит, с висока температура и болки в корема и хълбока. Наблюдавана особеност е, че много пациенти с неусложнен пиелонефрит са симптоматични по-малко от 5 дни преди хоспитализацията, докато повечето пациенти с перинефрит са симптоматични за повече от 5 дни.

Най-честите симптоми включват треска, болка в хълбока или корема, втрисане, дизурия, отслабване, летаргия и стомашно-чревни симптоми. Плеврална болка може да възникне поради дразнене на диафрагмата. Ако абсцесът притиска съседните нерви, облъчената болка може да се усети в слабините, бедрата или коленете. Физическите признаци включват флангова или костовертебрална чувствителност. Когато има коремна чувствителност, това може да усложни диагнозата. Пациентите могат да получат скованост. Фланговата маса е осезаема, ако абсцесът е голям или е разположен в долния полюс на бъбречното пространство. При тези пациенти трябва да се изключи бъбречна неоплазия чрез извършване на подходящи образни изследвания (CT сканиране, ЯМР).

Перинефрични сраствания

Тези тъканни склерози около бъбреците нямат значение като причина за болка в бъбреците. Всъщност се практикува нефропексия, за да се образуват сраствания, които да поддържат бъбреците фиксирани. Туберкулозните бъбреци често са заобиколени от плътни сраствания. Перинефричните сраствания могат да причинят болка при свиване на бъбреците, причинявайки усукване на бъбреците чрез свиване, пречат на дренажа на урината или блокират уретера.

Диагностична

Лабораторни изследвания

  • хемолевкограмата показва левкоцитоза с отклонение вляво
  • броят на левкоцитите над 15 000 клетки/микрол е необичаен
  • анемията се среща в 42% от случаите
  • скоростта на утаяване на еритроцитите е висока
  • кръвна култура идентифицира патогена при по-малко от 50% от пациентите
  • анализ на урината се среща в 75% от случаите
  • протеинурията може да е често срещана
  • хематурия се среща при 30% от пациентите
  • културите на урината са положителни в 75% от случаите.

Образни изследвания

CT сканиране

ултразвук

Рентгенография на корема

Интравенозна пиелография

ангиография

  • бъбречната ангиография рядко се налага поради наличието на CT и MRI ангиография
  • показва вазоконстрикция, уникален отговор на възпаление.

Предимствата на проучването включват липса на радиационна експозиция, по-добра контрастна чувствителност, фактът, че тя не се влияе от костите или металите, по-добра дефиниция на меките тъкани като psoas и полезност при пациенти с контрастна алергия или бъбречна недостатъчност. Недостатъците включват дълго време за изображения, нечувствителност към калцификати и малки събиране на газ, ограничена полезност при някои пациенти с пейсмейкъри, цена.

Лечение

Медицинска терапия

Показания за операция

Всички перинефрити ще бъдат лекувани своевременно. Неуспехът на терапията може да доведе до тежка заболеваемост или дори смърт. Някои състояния като корен бъбречен абсцес или ентерични фистули може да изискват незабавна операция.
Единственото противопоказание за лечение на перинефрит е хеморагичната дискразия. Необходима е корекция на това състояние преди перкутанен дренаж. Относително противопоказание е рискът от анестезия.

Емпиричната антибиотична терапия срещу грам-отрицателни организми и S. aureus е директно показана. Антистафилококов агент, бета-лактам (цефазолин) и аминоглокозид (гентамицин) са подходящ избор за първоначално лечение. В зависимост от резултата от кръвната култура, антибиотиците могат да бъдат променени. Ако резултатът показва Pseudomonas, може да се започне антипсевдомоничен бета-лактам (мезлоцилин, цефтазидим). При ентерококова инфекция ампицилин и гентамицин са избор. Изониазид, рифампин и етамбутол са показани за М. tuberculosis, а гъбичните инфекции изискват амфотерицин В.

Процентът на успех при перкутанен дренаж зависи от следните фактори:

  • едномокуларен или многолокулен абсцес, наличие на гъбична инфекция
  • калцификати на стените на масата, калцирани останки в масата
  • дренаж на дебела гной, бъбречни емфизематозни изменения
  • нефункционален бъбрек, асоцииране на бъбречни камъни или диабет
  • наличието на заразен хематом.

Хирургична терапия

Някои състояния, като абсцес на кортикален бъбрек или ентерична фистула, може да изискват незабавна операция. След разрязване на абсцеса и дренаж чрез ретроперитонеален подход ще се търси етиологията.

нефректомия е запазено за следните ситуации:

  • емфизематозен пиелонефрит, дифузен разрушен паренхим
  • пациенти в напреднала възраст, които са септични и се нуждаят от спешна намеса.

усложнения

Следоперативен надзор на пациента

След 5-7 дни след дренажа абсцесните секрети спират. Ако обаче количеството дренаж в началото е малко и след това се увеличи в количество или стане ясно, ще се подозира пикочна фистула. Изследванията включват извършване на интравенозна или ретроградна пиелография, за да се изключи наличието на пикочна фистула. Ако има фистула, се изисква отклоняване на урината чрез поставяне на уретерален стент на жилището.

Преди да се отстрани дренажната тръба, ще се направи ултразвук, CT сканиране или контрастно изследване. Ако кухината е намаляла значително по размер, катетърът може да бъде отстранен. При постоянно голяма кухина се препоръчва склеротерапия. За тази цел се използва тетрациклин или 95% алкохол. Процесът на вливане се повтаря седмично, докато кухината не бъде заличена. Когато малките кухини продължават и остават колонизирани, склеротерапията може да бъде неефективна.

Ако перкутанният дренаж не е ефективен за подобряване на клиничното състояние на пациента, може да е необходимо хирургично отстраняване с поставяне на широки дренажи. Адекватна перорална антибиотична терапия също ще се провежда по време на периода на дренаж/склероза, както и в продължение на три седмици след отстраняване на тръбата.

Последващи изследвания с посеви на урина, ултразвук или CT сканиране се извършват на интервали от 1-3 месеца, за да се изключи повтаряща се инфекция. Рецидивът е относително рядък.

  • Перинефретичен и бъбречен абсцес
  • Диабет insipidus
  • Синдром на Алпорт - наследствен нефрит
  • Бъбречен абсцес
  • цистит
  • гломерулонефрит
  • Инфекции на пикочните пътища - инфекции на пикочните пътища
  • Остра бъбречна недостатъчност - ИРА
  • Хронична бъбречна недостатъчност - ХБН
  • Камъни в бъбреците
  • Ненормална миризма на урина
  • Бърза храна и бъбречна дисфункция - има връзка?
  • Бъбреците

Ако доскоро беше известно, че замърсяването на въздуха има отрицателно въздействие върху сърцето и белите дробове.

В контекста, в който маратоните стават все по-популярни, резултатите от проведено скорошно проучване .

Инфекциите на пикочните пътища (ИПП) представляват около 25% от всички инфекции, което ги прави едни от най-честите.