PDF Norbert Frantzen, логопед (dbl) логопедична школа на IBAF, симпозиум в Кил, LVGF SH,
Кратко описание
1 Норберт Францен, логопед (dbl) логопедична школа на IBAF, симпозиум в Кил, LVGF SH, Фленсбург, 2 храни.
Описание
Норберт Францен, логопед (dbl) логопедична школа на IBAF, конференция в Кил, LVGF SH, Фленсбург, 28 август 2014 г.
Поглъщане на храна За нас поглъщането на храна обикновено е процес, който е приятен, разбира се, безопасен и автоматизиран, диференциран и сложен (50 мускулни групи, 5 черепни нерви в центровете за преглъщане в мозъчния ствол, до 2000 пъти на ден, 1 литър слюнка само, приблизително, 7 сек. Отнема самата лястовица) служи не само за снабдяване с жизненоважни хранителни вещества, но често има и социални аспекти: „Храненето поддържа тялото и душата заедно“
Нормалният процес на дъвчене/преглъщане Фази на нормалния процес на преглъщане пред-орално или така наречената подготвителна фаза орално или дъвчене фаза орален транспорт фаза фаринкса фаза езофагеална
Защитни функции Прочистване на гърлото Кашлица Задушаване епиглотисът се спуска надолу. Ларинксът се издига до гласните гънки
Нарушения на дъвченето и преглъщането Нарушения на дъвченето/преглъщането (така наречената дисфагия) могат да се появят както след мозъчни наранявания/заболявания, така и в резултат на неврологични заболявания, може да се повлияе на целия процес на прием на храна (от дъвченето до преглъщането) резултат от загуба на качество на живот
Тревожните факти В Германия приблизително 7% от населението страда от разстройства на дъвченето/преглъщането от 55-годишна възраст, около всеки пети е засегнат, около 50% от пациентите с инсулт показват симптоми на дисфагия в острата фаза и 25 в хроничната фаза % от всеки пациент с 5-ти инсулт умира през първата година след събитието в резултат на произтичащата от това аспирация, други 10% претърпяват същата съдба през следващите години 50% от пациентите с Паркинсон имат проблеми с преглъщането 50% от жителите на домове за възрастни имат затруднения с храненето
Причини за дисфагия Болести от неврологичен произход: Вродени малформации Тумори на орофаринкса Възпалителни процеси в орофаринкса Болести на хранопровода Психогенно нарушение на преглъщането
Неврологични заболявания: Нарушения на ЦНС: инсулт (исхемичен I., мозъчен ствол I., малкия мозък I., синдром на мултиинфаркт, мозъчен кръвоизлив) Болест на Паркинсон, множествена склероза, мозъчен тумор/възпаление на мозъка
Други причини (периферна нервна система, напр. ALS)
Признаци на дисфагия Значително по-бавен прием на храна/течност Често преглъщане Често кашляне, изчистване на гърлото по време на или след хранене Обратен поток на слюнка, течност и храна от устата или носа Чувство на бучки в областта на гърлото след ядене до задух, влажен, бълбукащ вокален звук
Други признаци на дисфагия Оставащи частици храна в устата Чувство на срам Страх от хранене или дори отказ от ядене Загуба на тегло Необяснима треска като възможна последица от респираторни инфекции/пневмония (така наречената аспирационна пневмония след безшумна аспирация) Изсушаване/дехидратация
Видове/нива на поглъщане Задържане: Храната остава в областта на устата/гърлото след поглъщане. Проникване: Храната или течността проникват до нивото на глотис. Аспирация: Храната или течността попада в ларинкса под нивото на глота, т.е. проникване в трахеята (трахеята) и в бронхите Предеглутивен А. Интрадеглутивен А. Постдеглутивен А. Внимание! Проблем "мълчалив" стремеж
Проучване на засегнатите/роднините (общо) Колко време отнема да се яде/пие чаша течност? Приемът на храна съчетан ли е със страх, срам, усещане за буца в гърлото, усещане за задушаване? Наскоро ли се е променило телесното ви тегло? Кои храни/напитки имат проблеми? Имали ли сте някакви необясними пристъпи на треска или леко повишени температури напоследък? Стига ли до често преглъщане, прочистване на гърлото, кашлица или други подобни по време на ядене/пиене?.?
Основни цели на лечението Осигуряване на хранене или предотвратяване на недохранване. Защита на дихателните пътища и предотвратяване на аспирационна пневмония. Поддържане на възможно най-високо качество на живот
Възможности за лечение на дисфагия 1 Възстановителни, причинно-следствени терапевтични методи: Възстановяване на нарушените функции или максимално използване на остатъчните функции чрез подобряване на възприятието. Инхибиране на нежелани движения. Започване на физиологични движения
Компенсаторни мерки: Стратегии за заместване/балансиране Позициониране на храната (виж слайд) Промени в позата (виж слайд) Специални техники на преглъщане (насилствено преглъщане, често преглъщане, обучение на последователността на координацията на дишането-преглъщане, така наречените маневри на Менделсон)
Възможности за лечение на дисфагия 2 Адаптивни мерки: Адаптиране на околната среда Диетични мерки СПИН
Други мерки: Мерки за лечение Хирургични интервенции (трахеотомия, миотомия на сфинктера, лигавицата на гласните връзки) Използване на електростимулационна терапия (NMES) Транскраниална магнитна стимулация (TMS) Монтаж на назогастрална сонда (само временна) Доставка с ПЕГ сонда (прогнози би довело до 20% от пациенти, снабдени с ПЕГ, вече не използват сондата!)
Предпоставки за лечение Трябва да има поне минимални предпоставки за физически способности (сила, издръжливост, координация), психологически способности (мотивация), когнитивни способности (внимание, концентрация, памет и др.) Вижте слайд когнитивна дисфагия
Дисфагия като интердисциплинарна задача Пациент Роднини Грижи Доктор Диетолози Логопеди Ерготерапевти Физиотерапевти Физиотерапевти Санитарни материали Зъболекари Невропсихолози
Основни правила за ядене на много храна 1 Атмосферата трябва да е спокойна и спокойна Трябва да се планира достатъчно време. Вместо няколко големи порции, по-добре е да разпределяте няколко малки хранения на ден. Добра, изправена глава/седнала поза по време и най-малко 15 минути след хранене. Съхранение без болка. Малки хапки/порция уста след Изпразнете напълно всяка хапка. Ако е възможно, използвайте дръжката за управление на челюстта за помощ
Основни правила при достатъчно хранене 2 Оставете човека да преглъща Без разговори по време на хранене, докато всичко не бъде погълнато Без разсейване по време на хранене (четене на вестник, гледане на телевизия и др.) Грижа за устата след всяко хранене Редовен контрол на температурата и теглото Поглъщане на протокол за наблюдение (вижте слайда)/Протокол за експортиране
Протокол за преглъщане на наблюдението Достатъчно ли е отварянето на челюстта? Възможно ли е да затворите устата напълно? Можете ли да наблюдавате ротационни дъвкателни движения? Разпознават ли се патологичните рефлекси? Ако храната излиза от устата, провежда ли се преди, по време или след поглъщането/опита за преглъщане? Можете ли също така да наблюдавате изтичане на назална храна? Остават ли остатъци от храна в джобовете на бузите след поглъщане? Може ли да се наблюдава/усеща издигане на ларинкса, ако да, колко ограничени са те? (Глътнете контролната дръжка) Има ли прочистване на гърлото, кашлица? Кога? Колко ефективно? Гласът звучи буболещ?
Позициониране на храната Винаги поставяйте средната/задната трета на езика в точката на преход с лек натиск (внимавайте с подчертан рефлекс). Ако езикът е слаб от едната страна, поставете го върху по-подвижната част. Вземете го от лъжицата възможно най-активно (ако е необходимо, използвайте дръжка за контрол на челюстта) Поставете орофаринкса и много други. в зависимост от индивидуалната ситуация !
Промяна на позата Въртене на главата към засегнатата страна: синус пириформис е затворен от засегнатата страна. Наклонете главата под ъгъл към здравата страна: гравитацията предотвратява задържането на засегнатата страна. Накланяне на главата напред (брадичката към гърдите): удължава оралната фаза ако задействането на рефлекса на гълтането се забави и предотврати изтичането и много други. в зависимост от индивидуалната ситуация !
СПИН Помощни средства за ядене и пиене Ако е възможно, няма чаши/чаши, тъй като има неконтролирано навлизане на течност и няма физиологично движение на устните Уплътняващ агент (неутрален на вкус за топли, студени течности, лесен за използване, може да се балансира) 1 сироп от ниво 2 като мед, подобен на пудинг от ниво 3
Диетични мерки Основни критерии: Консистенцията (вж. Предложената хранителна структура) Размерът на хранителния болус Помощта при хранене
Първи опити за поглъщане на вода или желе с помощта на чаена лъжичка (не с протеини и/или мазни храни като млечни продукти)
Параметри на диетичната подготовка: външен вид, атмосфера, подготовка, съобразяване с навиците и предпочитанията (биография на хранене) Свойства на потока като течност, каша, твърдо вещество (важно за фарингеалната фаза) Сензорно (консистенцията определя устойчивостта при дъвчене), температура, вкус (сладък, кисел, солено), миризма Пулмотоксични свойства (в случай на аспирация): вода, киселина, съдържание на мазнини Орални фактори: ронлива, влакнеста, гладка храна Секреция: солена и кисела, резултат от серозна слуз; Млечно и сладко, последвано от лигавица
Нарушения на дъвченето/преглъщането в напреднала възраст Първична пресбифагия = физиологични, зависими от възрастта промени Вторична пресбифагия = проблеми с приема на храна, причинени от болест в допълнение към първичната П., при което компенсацията на първичната П. може да се провали. Вижте слайда) когнитивна дисфагия
Първична пресбифагия Забавяне/забавяне на движенията/рефлекси Координацията между дишането и преглъщането е ограничена Лош зъбен статус и/или недостатъчно/липсващо снабдяване с протеза Ограничения във възприятието (напр. Усещане за вкус/мирис (до 60% по-малко вкусови рецептори при 75-годишните) е намалено, вероятно също необичайни усещания и намаляване на чувствителността в ларинкса) Намалено производство на слюнка (може да се увеличи от странични ефекти на лекарствата) Промени в тъканите/мускулна атрофия/намаляване на силата Осификация на хиоидна кост/ларинкс (остеоартрит/артрит) Възрастните хора се чувстват по-малко гладни/чувстват се по-бързи Усещането за жажда намалява
Недохранване Причините за недохранване са не само дисфагия, но и социално-икономически проблеми, обездвижване, психологически проблеми като напр. Депресия след загуба на партньор, мултиморбидност, прием на лекарства, което може да се разглежда като странични ефекти, напр. по-нисък апетит и много повече. Разграничение между
Количествено недохранване (ядене твърде малко) Качествено недохранване (нездравословно хранене) напр. поради проблеми с дъвченето само "меко-бяло-сладка" храна (Niers, N.)
Когнитивна дисфагия поради нарушения на изпълнителните функции Планиране: Пациентите нямат понятие за действие или го губят по време на хранене Иницииране: актът на хранене не може да започне поради силно намалено шофиране или пациентът засяда при частични действия (напр. Той се дъвче, но рефлексът на преглъщане не се задейства) Последователност: Не могат да бъдат създадени логически последователности на частични действия (напр. Хлябът е отхапан преди да бъде покрит. Контрол/инхибиране: Приемът на храна не може да бъде спрян
Когнитивна дисфагия продължение. Функциите на вниманието намаляват бдителността забавяне намалява способността за концентрация
Функции на паметта Прекомерно/недохранване, тъй като се забравя, че някой е ял или още не е ял
Отказ да се яде - причини Физически причини (бдителност, възпаление, наранявания, заболявания и др.) Психологически причини (депресия, страх от преглъщане) Социални причини (пациентът, нуждаещ се от грижи, се чувства зависим от количеството и времето на консумация на храна в заведението и може да изпита достатъчно хранене като неуважително Хранене) Зависими от културата причини (вид храна, време и т.н. не съответстват на обичайните) Религиозни причини (забранена храна) Когнитивни причини (вж. Когнитивна дисфагия) Други: Загуба на апетит в резултат на лекарства Смяна на болногледач/участие на роднини
Фази на отказ от храна Основно разграничение между пасивен (прекалено малко ядене, неправилно хранене) и активен отказ (притискане на устни, агресивност)
Етапи на отказ от храна Безрадостен отказ на храна Нежелана консумация на храна Минимални количества Вербален и невербален отказ на храна Агресия
Проблеми с отказа за ядене Трудно е да се направи разлика между загуба на апетит и отказ от ядене.Разграничението между това да не можеш и да не искаш да бъдеш направен не винаги е ясно.
Порочен кръг Поведението на пациента се оценява отрицателно (агресивно, несъдействащо) - поведението се възприема като лично отхвърляне - възникват чувства като безпомощност, разочарование, примирение - Последствия: пациентите се възприемат като разрушителни фактори и само бързо хранене - персоналът реагира недружелюбно - Твърде често хората, които придружават храненето, се редуват (без приемственост) - храненето се делегира на най-малко обучените служители
Справяне с когнитивната дисфагия/отказ от храна 1 Основно: основно предизвикателство за медицинския персонал и терапевтите Функционалната упражняваща терапия отстъпва на заден план, по-скоро компенсаторни подходи Вместо рехабилитация преди грижа, това е повече грижа преди рехабилитация. Помислете за етапа на деградация Помислете за ограничена способност за когнитивна обработка Опити за разбиране на отхвърлянето Вземете отхвърлянето сериозно, не говорете против него. Със спокойна интонация, пред-оралните процеси остават подчертани като настройка
Справяне с когнитивната дисфагия/отказ от храна 2 Няколко малки закуски и алтернативни диети (храна с пръсти, яжте на разходка, бутилки за хранене) предават усещане за сигурност Ограничете избора, не предлагайте сложни опции Няколко думи, кратки, прости инструкции, избягване на неясноти, прости да/не- Въпроси, без или - или въпроси, които дават тактилни стимули, докосване, евентуално водене на движението в началото Добре, спокойна подготовка: обърнете салфетката, сложете лъжица/чаша в ръка, оставете да се разбърка, оставете да мирише. да ги подкрепя с хранене (обогатяването на храна е терапия, която трябва да стимулира хората физически, сензорно, емоционално и социално)
Хранителна биография/хранителни навици Харесва/не харесва определени храни/напитки Културни и/или религиозни особености Размер на семейството Общи ястия Време на хранене Място на хранене (маса?) Как беше подредена масата? Как се сервира храната? Специална закуска/вечеря (топла?) Разлики между уикенда и седмицата По официални празници и тържества (Коледа, рожден ден и др.) Напитки, кафе/торта
Решение за създаване на ПЕГ ПЕГ не трябва да се създава по съображения за спестяване на време/персонал/разходи.То остава индивидуално решение, тъй като резултатите от научните проучвания дали пероралните добавки/храненето с тръба при хора с деменция означават предимство за оцеляване или не са ясни Препоръка: в ранните и средните стадии на заболяването по-скоро да в по-късния стадий само в отделни случаи, не в последния стадий, а също и не в объркани, агресивни пациенти, които би трябвало да бъдат задържани, за да осигурят ПЕГ
Критерии за решение Какво иска пациентът? Все още ли е в състояние да съобщи това? Колко тежка е болестта? Все още ли има физически резерви или засегнатото лице е напълно неподвижно и се нуждае от грижи? Каква е прогнозата? Какво въздействие би имало върху качеството на живот? Очакват се усложнения?
Надежда? - успех? Надеждата не е вярата, че нещо ще се получи добре, а сигурността, че нещо има смисъл, независимо как се получи. Вацлав Хавел Прогрес е охлюв. Гюнтер Грас Знанието за успех или неуспех не ни е дадено; но има само един истински срам: малодушието да не се опитваш. Сребърен сърфист
Благодаря ви за вниманието и ви пожелавам смелостта и търпението, от които се нуждаете при работа с хора с разстройства на дъвченето/преглъщането!
Литература Heidler, M.-D. (2007). Класификация на когнитивната дисфазия. Диагностика и терапия на неафазични централни езикови нарушения. Форум Logopädie 1 (21), 20-27 Glindemann, R. (2001). Терапия на афазия и неафазични нарушения на централната комуникация. В: G. Böhme (Ed.): Реч, реч, глас, нарушения на преглъщането. Том 2: Терапия. Мюнхен: Urban, Fischer, 332-361 Goldenberg, G. (Ed.) (2002). Невропсихология в ежедневието. Тийм. Щутгарт. Хайдлер, М.-Д. (2009). Когнитивна дисфагия в гериатрията - случай за логопедия? Logos interdisciplinary 1 (17), 36-44 Biedermann, M. Essen като базална стимулация Borker S. (2002) Отказ от храна в грижите