PDF безплатно изтегляне
Главен изпитващ: Джулия Куиде Мартинистрасе 52 20246 Хамбург Телефон: +49 (40) 7410-18169 Факс: +49 (40) 7410-56744 [email protected] www.ucch.de 5. Съгласявам се със семейния си лекар ( Име, адрес) се информира за участието ми в проучването: да/не 6. На всички мои въпроси беше отговорено адекватно: да/не 7. Получих копия/копия на информацията и декларация за съгласие: да/не Име на пациента, място, дата Подпис (с печатни букви) Име на информиращото лице Място, дата Подпис (с печатни букви) Версия 1 от 25.04.2016 г. страница 3 от 3
Приложение 2 Форма за доклад за случая Тема №:///////////Оценка на базовото ниво 19/06/2016 Приложение 2: Форма за доклад за случая Форма за доклад на случая Заглавие на изследването: Ефективност на структурираните индивидуализирани хранителни съвети за устойчиво подобряване на хранителното поведение и намаляване на консумацията на сол при юноши и млади хора след оцеляване K Подобрено хранене в AYAs с намаляване на приема на натрий INAYA2 Проучване - 1 -
Тема №:///////-///Базова оценка 19/06/2016 T1 - Базова оценка (седмица 0) Ден на посещение: /_/_/./_/_/./_/_/_/_/1. Социално-икономически данни Семейно положение: самотно женен, разведен в партньорство Деца: Каква е вашата най-висока образователна квалификация? Квалификация за средно училище (Volks-) Realschule Квалификация за технически колеж или университет Вход за квалификация Технически колеж или университет Работите ли? Да Вид дейност Не 2. Диагнози (включително времето на първоначалната диагноза, всички диагнози и терапии) 3. Странични заболявания. - 2 -
Тема №:///////-///Базова оценка 19/06/2016 4. Антропометрия - Базова линия Височина (м): Тегло (кг): ИТМ: Съотношение между талията и тазобедрената става: обиколката на талията (в най-високата точка г. гребен на илиачната кост, cm): обиколка на талията (инч над пъпа, cm): обиколка на тазобедрената става (най-широка точка, cm): WHR: 5-то ниво на тегло - промяна на изходното тегло през последната година: да не наддаване на тегло в загуба на тегло в kg или% през последната година: ако да, може би имаше причина. Колко опита за отслабване сте направили през последната година? няма 1-2 няколко Участвали ли сте в програми за отслабване? да не Ако да, w Имали ли сте вече хранителни съвети? да не Ако да, от коя професионална група е извършен този ИБ? Диетолози Диетолози/Диетолози Лекари n/a - 3 -
Тема №:///////////Базова оценка 19/06/2016 6. Циркулация - изходно кръвно налягане systolic.diastole mmhg Пулс: bpm 7. Функционално състояние - Взета кръвна проба? да не необичайни лабораторни параметри? да не Резултати от записването на биохимични параметри: биохимичен параметър съдържание на натрий (mmol/l) в урината стойност съдържание на натрий (mmol/24h) креатинин (g/24h) креатинин (g/l) алдостерон в урината (μg/d) алдостерон (ng/l ) Натрий (mmol/l) Магнезий (mmol/l) Калций (mmol/l) Калий (mmol/l) Креатинин (mg/dl) Трансаминази: ASAT (U/l) ALAT (U/l) Липидни стойности: Общ холестерол (mg/dl) LDL холестерол (mg/dl) HDL холестерол (mg/dl) Триглицериди (mg/dl) C-реактивен протеин (CrP) - 4 -
Тема №:///////-///Базова оценка 19/06/2016 HbA1c (%) 8. Лекарства - Базова линия Вземате ли лекарства редовно? да не 1. противовъзпалителна терапия 2. антибиотици да не обяснение OOOO 3. лекарства за понижаване на холестерола: статини като аторвастатин (напр. Sortiss), симвастатин (напр. Zocor), ловастатин (напр. Mevinacor), правастатин (напр. Pravasin) или флувастатин (напр. Locol) Инхибитор на абсорбцията на холестерол езетимиб (езетрол) анионообменник холестирамин (Quantalan) римонабант (Acomplia) OO 4-та терапия на диабета сулфонилурейни производни като глибенкламид (zbeuglucon N) глимепирид (напр. Амарил) (бигуаниди) глаукома (например, ретарбукобабегид като глутард) новонорм) Starlix (zbnateglinid) инсулинови сенсибилизатори като розиглитазон и пиоглитазон OO 5. Лекарства за високо кръвно АСЕ инхибитори като каптоприл (ACE инхибитор ratiopharm), рамиприл (напр. Delix) AT1 антагонисти като лозартан (напр. Lorartzaar), Valsate Бета-блокери като карведилол (напр. OO - 5 -
Тема №:///////-///Изходна оценка 19/06/2016 Дилатренд), Пропанололм (напр. Доцитон, Индерал) Диуретици като Буметанид (напр. Буринекс, Фуроземид (напр. Лазикс, Фурорезе)) Калциеви антагонисти като напр. Нифедипин (напр. Adalat, Aprical) 6. Други/OO - 6 -
Тема №:////////// Базова оценка 19/06/2016 9. Хранително поведение/хранителни навици - Основно Мислите ли, че вашето поведение на хранене или пиене е свързано с вашето настроение? Да Не Ако да, кое настроение води до поведение при хранене (напр. Тъгата води до повече храна). Колко време отделяте за хранене? 10-15 мин. 15-30 мин. 30 мин. Брой хранения на ден: 1-2 3 5 Други сладки/закуски: Обичате ли да хапвате? да не Ако да, какво. 10. Навици - Изходен алкохол: напитки/седмично (1 напитка = 1 чаша вино (200 ml), малка бутилка бира (0,33 ml) или малка шнапс = 0,02 ml) само при специални случаи през уикенда няколко пъти в на седмицата - 7 -:
Тема №:///////-///Базова оценка 19/06/2016 Пушене: Да Не (бивш пушач) Не (никога) Колко дълго пушач (години)? Цигари: кутии/година През коя година приключи? 11. Уместност на диетата - изходно ниво При скала от 1 до 10, където 1 означава малко и 10 за много, как описвате своето хранително поведение/апетит през последните няколко седмици? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 При скала от 1 до 10, където 1 означава малко, а 10 означава много, колко важна е храната за вас през последните няколко седмици? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Правите ли съзнателен (здравословен) избор на храна? Да Не 12. Количество за пиене - изходно ниво Моля, преценете количеството си за пиене: 1,5 л на ден Предпочитано 13. Движение на червата - Изходно ниво Има ли проблеми или въпроси относно Да, w - 8 -
Тема №:////////// Базова оценка 19/06/2016 14. Алергии, непоносимост - Базова линия Имате ли доказани алергии/непоносимост към храна? да не Ако да, кой. През изминалата седмица имали ли сте някакви симптоми като подут корем, диария? да не Ако да, какви са вашите симптоми? 15. Жизненост - изходно ниво При скала от 1 до 10, където 1 означава малко, а 10 - много, колко добре се чувствате? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 16. Ниво на стрес - изходно ниво При скала от 1 до 10, където 1 означава малко и 10 за много, колко стресиран се чувствате? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 17. Мотивация - изходно ниво При скала от 1 до 10, където 1 означава малко и 10 за много, колко сте мотивирани в този момент да прилагате препоръките на хранителната консултантска служба? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Защо сте на този номер, защо не сте напр. на 10? - 9 -
Тема №:///////-///Базова оценка 19/06/2016 18. Цели, желания, въпроси - Базова линия Имате ли конкретни цели за хранителни съвети? Каква е вашата дългосрочна цел в края на хранителните консултации? Имате ли конкретни въпроси или теми, които са от особен интерес за вас? Бележки - 10 -
Тема №:////////// Базова оценка 19/06/2016 T1 Базова оценка (седмица 0) Ежедневни диетични протоколи (седмица 0) Ден 1 Ден 2 Пълнота/забележки Бележки към Е-протокола Напитки: Зеленчуци: Плодове: Зърно/Зърнени продукти/Картофи: Млечни и млечни продукти: Месо/Наденички/Риба/Яйце: Мазнини/Масла: Сладкиши/Мазни закуски: Напитки: Зеленчуци: Плодове: Зърно/Зърнени продукти/Картофи: Млечни и млечни продукти: Месо/колбас/Риба/Яйце: Мазнини/Масла: Сладки/Мазни закуски: Ден 3 Напитки: Зеленчуци: Плодове: Зърнени храни/Зърнени продукти/Картофи: Млечни и млечни продукти: Месо/Наденички/Риба/Яйце: Мазнини/Масла: Бонбони/Мазни закуски: - 11 -
Тема №:///////-///Базова оценка 19/06/2016-12 -
Приложение 3 Фрайбургски хранителен протокол
Приложение 4 Пример за изчисляване на солта Приложение 4: Пример за изчислението на солта
Избор на храни от BLS с обща информация в Фрайбургския хранителен протокол: - Quark ниско съдържание на мазнини: Quark