Пациентът с хронично бъбречно заболяване; корекция на дозата на лекарствата в зависимост от стадия на заболяването
Дефиницията за хронично бъбречно заболяване, според Националната бъбречна фондация, е наличието на бъбречно увреждане или намалена скорост на гломерулна филтрация за поне 3 месеца. Стадирането на хроничното бъбречно заболяване се основава на стойностите на скоростта на гломерулна филтрация (GFR). Използването на неподходящи дози лекарства при пациенти с хронично бъбречно заболяване може да има токсични ефекти. Пациентите в напреднала възраст са изложени на повишен риск от токсични лекарствени ефекти поради намаляване на бъбречната функция поради възрастта и използването на множество лекарства за лечение на различни съпътстващи заболявания. Хроничното бъбречно заболяване може да повлияе на гломерулния кръвен поток и филтрация, тубулна секреция и реабсорбция и бъбречен метаболизъм. Абсорбцията на лекарства, бионаличността, свързването с протеините, разпределението и небъбречният клирънс (метаболизъм) също могат да бъдат нарушени при тази категория пациенти.
Ключови думи: бъбрек, скорост на гломерулна филтрация, дози.
Дефиницията на хроничното бъбречно заболяване според Националната бъбречна фондация е наличието на бъбречно увреждане или намаляване на скоростта на гломерулна филтрация за поне 3 месеца. Поставянето на хронично бъбречно заболяване се основава на стойностите на скоростта на гломерулна филтрация (GFR). Използването на неадекватни дози лекарства при пациенти с хронично бъбречно заболяване може да има токсични ефекти. Пациентите в напреднала възраст са изложени на висок риск от токсични ефекти поради възрастта и намаляване на бъбречната функция и употребата на много лекарства за лечение на различни съпътстващи заболявания. Хроничното бъбречно заболяване може да повлияе на кръвния поток и гломерулната филтрация, тубулната секреция и реабсорбция и бъбречния метаболизъм. Абсорбцията на лекарства, бионаличността, свързването с протеините, разпределението и небъбречният клирънс (метаболизъм) също могат да бъдат променени при тази категория пациенти.
Ключови думи: бъбрек, скорост на гломерулна филтрация, дози.
Дефиницията за хронично бъбречно заболяване, според Националната бъбречна фондация, е наличието на бъбречно увреждане или намалена скорост на гломерулна филтрация за поне 3 месеца. Поставянето на хронично бъбречно заболяване се основава на стойностите на скоростта на гломерулна филтрация (GFR) .
Използването на неподходящи дози лекарства при пациенти с хронично бъбречно заболяване може да има токсични ефекти. Пациентите в напреднала възраст са изложени на повишен риск от токсични лекарствени ефекти поради намаляване на бъбречната функция поради възрастта и използването на множество лекарства за лечение на различни съпътстващи заболявания. Хроничното бъбречно заболяване може да повлияе на гломерулния кръвен поток и филтрация, тубулна секреция и реабсорбция и бъбречен метаболизъм. Абсорбцията на лекарства, бионаличността, свързването с протеините, разпределението и небъбречният клирънс (метаболизъм) също могат да бъдат нарушени при тази категория пациенти.
Натоварващите дози обикновено не трябва да се коригират при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Насоките предлагат различни методи за корекция на дозата: намаляване на дозата, удължаване на приложението или и двете (2). Намаляването на дозата означава намаляване на всяка доза, поддържайки нормалния интервал между приема. Този подход поддържа по-постоянна концентрация на лекарството, но е свързан с по-висок риск от токсичност, ако дозовият интервал не позволява лекарството да бъде елиминирано. Удължаването на интервала между прилаганията позволява поддържането на нормалните дози, като по-дългият интервал от време между тях позволява елиминирането на лекарството преди прилагането на следващата доза; този подход е свързан с по-нисък риск от токсичност, но с по-висок риск от терапевтично недозиране, особено към края на дозовия интервал.
Голям брой антихипертензивни лекарства изискват корекция на дозата при пациенти с хронично бъбречно заболяване (Таблица 2) (2,3). Тиазидните диуретици са средства от първа линия при лечението на неусложнена хипертония, но не се препоръчват, ако нивата на серумен креатинин са по-високи от 2,5 mg/dl или ако креатининовият клирънс е по-малък от 30 ml/min (4,5) . Примковите диуретици се използват най-често при лечението на неусложнена хипертония при пациенти с хронично бъбречно заболяване (6). Въпреки че е доказано, че добавянето на блокери на алдостероновите рецептори (спиронолактон, еплеренон) намалява смъртността при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност (7,8), препоръчително е да се избягва употребата на калий-съхраняващи диуретици и алдостеронови блокери при пациенти с тежко бъбречно заболяване., поради хиперкалиемия, придружаваща бъбречна дисфункция (9,10).
Инхибиторите на конверсионните ензими (IEC) и ангиотензиновите рецепторни блокери (ARB) са хипертонични средства от първа линия за пациенти с диабет тип 1 или тип 2 и ранно начало протеинурия или бъбречно заболяване (6). Тези агенти намаляват кръвното налягане и протеинурията, забавят прогресията на бъбречните заболявания и осигуряват дългосрочна сърдечно-съдова защита. IEC и BRA инхибират ренин-ангиотензин-алдостероновата система при пациенти с хронично бъбречно заболяване и при пациенти с нормален серумен креатинин, причинявайки еферентна дилатация на артериола. Това може да доведе до намаляване на GFR с повече от 15% с увеличаване на серумния креатинин през първата седмица след започване на лечението (11,12). Това е най-често при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, пациенти, приемащи едновременно диуретици или нестероидни противовъзпалителни лекарства, както и такива, получаващи високи дози IEC или BRA. При повечето пациенти лечението с IEC и ARB може безопасно да продължи, ако нивата на серумния креатинин се повишат с по-малко от 30%.
Серумният креатинин обикновено се нормализира за 4-6 седмици.
На практика лечението с IEC и BRA се прекратява, ако нивата на серумния креатинин се повишат с повече от 30% или ако серумният калий е над 5,6 mmol/l (11.12). Поради дългосрочните кардио и ренопротективни ефекти на IEC и BRA, прекратяването на лечението трябва да бъде обосновано с ясни и обективни данни.
Хидрофилните бета-блокери (атенолол, бисопролол, надолол) се елиминират чрез бъбреците и изискват корекция на дозата при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (4). Метопролол тартрат, метопролол сукцинат, пропранолол и лабеталол се метаболизират в черния дроб и не изискват корекция на дозата. Други антихипертензивни средства, които не изискват корекция на дозата, са блокери на калциевите канали, клонидин и алфа-блокери (13).
Много противоинфекциозни лекарства се елиминират чрез бъбреците и изискват корекция на дозата при пациенти с хронично бъбречно заболяване (2,14). Прекомерните серумни нива на инжекционен пеницилин G могат да покажат нервно-мускулна токсичност, гърчове, дори кома (15). Тетрациклините, с изключение на доксициклин, имат антианаболен ефект, който може да повиши уремичния статус при пациенти с тежко заболяване. Нитрофурантоинът има токсичен метаболит, който може да се натрупва при пациенти с хронично бъбречно заболяване, причинявайки периферен неврит (16). Аминогликозидите трябва да се избягват при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Ако е абсолютно необходимо да се прилагат, първоначалните дози трябва да се коригират според правилната оценка на MER и да се проследява бъбречната функция.
Пациентите с бъбречно заболяване в стадий 5 имат по-висок риск от развитие на страничните ефекти на опиоидната терапия. Метаболитите на трамадол, меперидин, морфин, кодеин могат да се натрупват при пациенти с хронично бъбречно заболяване, причинявайки странични ефекти върху централната нервна система и дихателната система (17,18). Тези лекарства не се препоръчват за пациенти в стадий 4 или 5 на заболяването. При пациенти с креатининов клирънс под 50 ml/min се препоръчва намаляване на дозата на морфин и кодеин с 50-75% (19). Трамадол с бавно освобождаване трябва да се избягва при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Дозовият интервал (за тези с нормално освобождаване) трябва да се увеличи до 12 часа при пациенти с креатининов клирънс по-малък от 30 ml/min (20). Ацетаминофенът, от друга страна, може да се използва безопасно при пациенти с бъбречна дисфункция.
Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС)
Страничните ефекти на НСПВС включват остра бъбречна недостатъчност, нефротичен синдром с интерстициален нефрит, хронична бъбречна недостатъчност със или без гломерулопатия, интерстициален нефрит, папиларна некроза (21). Рискът от остра бъбречна недостатъчност е 3 пъти по-висок при потребителите на НСПВС, отколкото при тези, които не използват тези лекарства (22). Други странични ефекти на НСПВС са намалена екскреция на калий, което може да доведе до хиперкалиемия, намалена екскреция на натрий, което може да причини периферен оток, повишено кръвно налягане и декомпенсация на сърдечна недостатъчност. НСПВС могат да отслабят ефектите на антихипертензивната терапия, особено с бета-блокери, инхибитори на конверсионните ензими или блокери на алдостероновите рецептори.
По отношение на селективните инхибитори на циклооксигеназа-2, въпреки че стомашно-чревните странични ефекти са по-ниски, бъбречните са подобни на тези на традиционните НСПВС (23).
Следващата таблица обобщава корекцията на дозата за статини.
повишения в серумния креатинин: това ли е причина за безпокойство? Arch Intern Med. 2000; 160: 685-93.
Асистент. унив. UMF Карол Давила, доктор по медицина
Първичен лекар по вътрешни болести, Спешна клинична болница Флореаска