Пациент с цироза на черния дроб - профилактика и лечение на варици на хранопровода • онлайн общопрактикуващ лекар
Чернодробната цироза е често срещано заболяване в Германия с годишна честота 25/100 000. Нарушената хемодинамика на черния дроб води до портална хипертония и в крайна сметка могат да се развият съдови обезпечения като варици на хранопровода. Езофагеалното варицеално кървене е потенциално фатално усложнение на цирозата. При кои пациенти и как трябва да се търсят варици? Как можете да предотвратите кървене и какви стратегии има за предотвратяване на ново събитие с кървене след настъпило кървене?
Чернодробната цироза е сериозно заболяване, което може да доведе до различни усложнения. В допълнение към различни други заболявания, свързани с цироза, хемодинамичните усложнения, дължащи се на нарушена циркулация, са в центъра на проблемите, пред които са изправени пациентите с цироза. Поради ремоделирането на съединителната тъкан на черния дроб се наблюдава повишаване на налягането в системата на порталната вена. Тази портална хипертония води до повишаване на хидростатичното налягане във венозните съдове нагоре по веригата - топографски и клинично значими тук са предимно вените на хранопровода и стомаха, които са пасивни под налягане и поради своето субмукозно разположение навлизат в лумена на хранопровода или изпъкналост на стомаха. Вариците на хранопровода или, по-рядко, (стомашните) фундикови варици, които се страхуват поради риска от кървене, се образуват.
Преценете риска от кървене ендоскопски
Класификация според риска от кървене се извършва ендоскопски. Степента на варици над нивото на лигавицата на хранопровода (с максимална въздушна инсуфлация) и наличието на рискови индикатори като червени ивици („червени цветни знаци“), надигнати черешовочервени петна (вж. Фиг. 2) или Кръвни везикули (фиг. 3). Колкото по-висока е степента на варици и колкото повече предупредителни знаци има, толкова по-голям е рискът от кървене. Прибл. 25-40% от пациентите развиват езофагеално варицеално кървене в рамките на две години след поставяне на диагнозата.
Скрининг на варицеал за цироза на черния дроб?
Всеки пациент с първоначална диагноза „цироза на черния дроб“ трябва да бъде изследван за наличие на варикози на хранопровода. В крайна сметка чрез ендоскопия е възможна надеждна оценка на състоянието. В допълнение, пациентът може да бъде лекуван незабавно в случай на варикози, свързани с терапията. Клинична оценка въз основа на видими признаци на портална хипертония като: Б. обезпечения на коремната стена (т.нар. Caput medusae) или асцит не е достатъчно. Дори оценка, базирана на лабораторни стойности, не позволява да се направят достатъчно заключения относно статуса на варикозното разширение. Ако резултатите от варикозата са отрицателни, обикновено е достатъчна ендоскопска проверка на всеки две години.
Предотвратете варици с бета-блокери?
Въпросът дали насочената медикаментозна терапия може да предотврати появата на варикози на хранопровода е предмет на научни изследвания и според настоящото състояние на литературата трябва да се отговори отрицателно. В един от Groszmann et al. В плацебо-контролирано проучване, публикувано в New England Journal of Medicine през 2005 г., не може да бъде открит защитен ефект от профилактичното използване на неселективни бета-блокери. Понастоящем не съществува медикаментозна пре-първична профилактика.
Варицеално кървене: как да се предотврати?
В случай на ендоскопски откриваеми варикози на хранопровода, винаги трябва да се извършва по-внимателно наблюдение и, в случай на варици с риск от кървене, трябва да се проведе и целенасочена терапия. Вариците от първа степен обикновено могат да бъдат наблюдавани, ако не показват никакви рискови показатели (вж. По-горе) и по този начин изискват терапия. Варици с по-висок клас (II ° и III °) се третират за предотвратяване на кървене. Терапевтичните възможности се състоят от лекарствена терапия и ендоскопска намеса.
Превенция на наркотици
Ендоскопска интервенция
Вторият вариант на терапия е ендоскопско лечение на варици. След многобройни проучвания от 90-те години насам, лигирането с гумена лента (GBL) се е утвърдило като метод на избор при варици на хранопровода. Вариците се всмукват и след това гумена лента се натиска върху основата на вариците, като се използва лигатурен комплект, прикрепен към ендоскопа. Предимството на този метод е, че пациентът не получава никаква терапия извън контролните срещи.
В зависимост от тежестта на варикозните находки обикновено са необходими няколко сесии на интервали от четири до шест седмици. След като се постигне резултат от лигатура без варицел, контролният интервал може да бъде удължен до шест до дванадесет месеца. Както всяка ендоскопска процедура, GBL е рискован, особено тук трябва да се спомене (ятрогенният) риск от кървене. На 2.6% обаче последните могат да бъдат класифицирани като ниски.
Използването на неселективни бета-блокери срещу GBL за предотвратяване на кървене в варикоза на хранопровода е изследвано в различни проучвания. В мета-анализ от Tripathi et al. [9] не показа статистически значимо превъзходство и за двата метода. В случай на лошо съответствие, странични ефекти от бета-блокери или противопоказания, GBL е за предпочитане пред бета-блокерите. Във всеки случай контролният интервал не трябва да бъде по-дълъг от дванадесет месеца, дори ако вариците варират напълно при бета-блокери или GBL.
Избягвайте повтарящо се кървене
Процедурата е различна, след като вече е настъпило кървене от варикоза. След овладяване на острата ситуация на кървене, ендоскопските контроли с близко съчетание с цел премахване на вариците са в центъра на терапията. Това изисква редовни ендоскопски презентации на пациента в готовност за лигатура. Следователно пациентът трябва да бъде информиран за всяко необходимо лечение с лигатура и свързаните с метода рискове. В много центрове пациентите също се наблюдават в стационар поне една нощ след GBL.
Лигатура като метод на избор
GBL се очертава като ендоскопски метод на избор за варици на хранопровода. Сравнителните проучвания с инжекционни методи като склеротерапия с използване на полидоканол показват превъзходството на GBL. По-различна картина се появява за по-рядко срещаните (стомашни) фундикови варици, които не са обсъдени тук.
Мета-анализ, публикуван в Annals of Internal Medicine през 2008 г., изследва въпроса дали комбинация от ендоскопска терапия (GBL) и медикаментозно понижаване на порталната хипертония (бета-блокери) води до по-ефективно намаляване на риска от повторно кървене, отколкото само лигиране. Включени са осемнадесет проучвания за период от около 20 години. Основният резултат е, че комбинираната терапия за лечение на лигатури и бета-блокери води до значително намаляване на риска от повторно кървене. Мета-анализ, при който комбинацията от лигиране с гумена лента плюс терапия с бета-блокери е сравнена само с терапия с бета-блокери, е постигнала сравним резултат: Тук също е имало статистически значително по-нисък риск от подновяване на кървене при комбинираната терапия.
Общото между двете анализи обаче е, че въпреки че комбинираната терапия значително намалява риска от последващо кървене, тя не повлиява смъртността. Нямаше по-висока смъртност дори само при лечение на лигиране или самостоятелно лечение с бета-блокери.
Следователно комбинираната терапия се обсъжда противоречиво в настоящата литература; няма обща препоръка.
Обобщение
Всеки пациент, диагностициран с „чернодробна цироза”, трябва да бъде скриниран ендоскопски за наличие на варикозни варикози по време на диагностицирането. Ако има варици, лечението на вариците ще бъде посочено като първична профилактика с няколко изключения. Това може да се направи с неселективни бета-блокери при пациенти с подходящо съответствие и без противопоказания. В противен случай лигирането с ластик е избраният метод за лечение.
След извършване на кървене последващото лечение с лигатура - вероятно в комбинация с лекарства за бета-блокери - може ефективно да намали риска от подновяване на кървенето. Фиг. 4 схематично илюстрира диференциалната терапевтична процедура. Поради многостранните усложнения на органите, свързани със съществуващата чернодробна цироза, особено важно е да се грижите за тези пациенти в център.