ОСТРИ ПРИЛОЖЕНИЯ
Текст на ОСТРО ПРИЛОЖЕНИЕ
ОСТРИ ДЕФИНИЦИИ НА ОСТРИЯ АПЕНДИЦИТ Хирургично състояние, характеризиращо се с възпаление на апендикса на цекуса ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Най-честата коремна спешност Възраст - може да засегне всяка възраст - максимална честота - десетилетия 2-3
Сексът - разпределя сравнително равномерно B/F раса - няма расова предразположеност
ЕТИОПАТОГЕННОСТ определяща причина - микробна инфекция
Етиологични агенти - бактериални - Escherichia Coli - Streptococcus - Staphylococcus - Clostridium perfrigens - Bacteroides fragilis - вирусни - Цитомегаловирус при деца със СПИН
- паразити - амебии тропически страни - острици ЕТИОПАТОГЕНИЯ 2 етиопатогенни теории Ентерогенна теория - микробите проникват в апендикулярния лумен в стената - запушване на апендикулярния лумен - копролит - чужди тела - чревен червей (аскарида) - лимфоидна хипертрофия на час апендикулярно на кръвообращението - локална проява на системна инфекция - запушване на апендикулярния лумен - отсъствие ФИЗИОПАТОЛОГИЯ Обструкция - застой с апендикулярно разтягане - стимулиране на свободни нервни окончания неясно дифузни болки в мезогастриалния и долния епигастриум
- бързо интралуменално размножаване на бактерии Разтягане - смущения във венозната и лимфната циркулация, задействани от тежък рефлекс, ще усилим болката (колики), разположена в дясната илиачна ямка - нарушения на артериалната циркулация с лезии на париетална гангрена и перфорация ПАТОЛОГИЧНА АНАТОМИЯ Възпаление на апендикулярната стена ендогенна - локализирана инфекция на апендикса - катарална (конгестивна) - флегмонозна - гангренозна Екзогенни форми - разпространение на инфекция извън апендикса - апендикуларна перфорация - локализиран перитонит - генерализиран перитонит ПАТОЛОГИЧНА АНАТОМИЯ Остър катарален апендицит - конгестивен мазен макрос очевиден съдов - червеникаво-лилав цвят - лигавица - удебелен - хиперемичен - зони на повърхностна улцерация Микроскопичен - левкоцитен инфилтрат - хипертрофия лимфни фоликули с полиморфно-ядрена инвазия увеличен обем - в напрежение - ронлив - често неравен калибър - серозен - отчаян блясък
дясно бедро на таза - тенденцията да не променя позицията си - тенденция към обездвижване на коремната стена Палпация - предизвиква обостряне на болката в дясната илиачна ямка (характерно) - открива защитата на мускулите - палпацията се извършва с цялата длан - започва в лявата илиачна ямка продължете с левия фланг, епигастриума, десния фланг и завършете в дясната илиачна ямка ОБЕКТИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ Палпация
Iacobovici Triangle - болезнена област Граници - медиален - десен ръб на десен коремен мускул - долен - хоризонтален, свързващ предно-горния илиачен гръбначен стълб - странична линия дясно предно-превъзхождащо на 1,5-2 инча от гръбначния стълб (приблизително 4-5 см от гръбначния стълб) Морис Пойнт - на пъпната линия - дясно предно-превъзходно илиачен гръбначен стълб на 3-4 см от пъпната пътека Соненбург - на пресечната точка на свързващата линия anterosuperior илиачни бодли с десния ръб на десния коремен мускул Ланцова точка - на кръстовището на дясната външна 1/3 със средната 1/3 от биспинозната линия ЦЕЛЕН ПРЕГЛЕД Палпация Маневр гребане - ретроградна палпация на количната рамка засилва болката в дясната илиачна ямка Брусберг маневр на коремната стена след дълбока палпация предизвиква усилване на болката Маневра на Яворски-Лапински (знак psoas) - при пациента вулва в дорзален декубитус, повдигайки десния тазов крайник до зенита, докато изследващият палпира илиачната ямка
вдясно причинява усилване на болката на това ниво ОБЕКТИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ Перкусионен маневр Mandelpott (знак на камбана) - повърхностно перкусиране на корема установява, че болката има максимална интензивност в дясната илиачна ямка
Аускултация - изтъняване или отсъствие на чревни шумове - паралитичен илеус Ректална кашлица - изследване на дъното на торбичката на Дъглас (болка, събиране на течности)
Вагинална кашлица - изследване на дъното на вагиналната торбичка - диференциална диагноза с придатъци ПАРАКЛИНИЧНИ ПРЕГЛЕДИ Лаборатория - Левкоцитоза - умерена (10 000-18 000/mm3), с умерено преобладаване на полиморфно-ядрени клетки - растежът на левкоцитите при над 20 000/mm3 обикновено е признак на абсцес на органа или перфорация - в 20-30% от случаите заболяването се развива с нормални или много малко повишени стойности на левкоцитите - повишена СУЕ - Кратко изследване на урина - обикновено нормално - заушка или дискретна хематурия - в ситуации, когато апендиксът е близо до уретера или пикочния мехур Рентгенологично изследване - Обикновена коремна рентгенография - пневмоперитонеум след перфорация на органа - може да наблюдава копролита, отговорен за запушване на лумена - хидроаерични нива в чека и последните илеални бримки - при късни презентации на пациента с апендицит - Торако-белодробна рентгенография - изключва болки в долния десен дроб на белия дроб ПАРАКЛИНИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ Ехография на корема - може да визуализира n 86 % от случаите възпалено апендикс - трудно се визуализира поради възможна чревна пневматизация - диференциална диагноза Компютърна томография - диагнози в 98% от случаите
Тестът на левкоцити, маркирани с 99mTc - полезен при деца - позволява визуализация на възпаленото апендикс Лапароскопия - диференциална диагноза с гинекологични заболявания - в случай на откриване на възпалено апендикс лапароскопска апендектомия
КЛИНИЧНИ ФОРМИ чрез топография 1. Ретроцекален апендицит - 30% от случаите - по-коварно начало - място на болка - дясна лумбална - лумбамбална - при палпация дясна илиачна ямка по-малко чувствителна - може да асоциира дизурия, полакиурия, хематурия - трудна диагноза 2. Апендицит на таза - 10 % от случаите, по-често млади жени - място на болка - дистално от хипогастриума - асоциира пикочни и генитални признаци - трудна диференциална диагноза с генитални заболявания 3. Мезоцелиален апендицит - място на болка - перибилибилна - коварна еволюция до - пластрон - фебрилна оклузия 4. Субепатален апендицит - местоположение на болка - десен хипохондриум - клинична картина, подобна на холецистит 5. Апендицит вляво - situs inversus 6. Херниален апендицит - възпаление на апендикса, разположен в херниалната торбичка - объркване с херниално удушаване КЛИНИЧНИ ФОРМИ след възрастта 1. Остър апендицит при кърмачета - редки и много тежки - клинично - възбудено бебе - отказва бутилката - крещи поради болка - трудно за диагностициране - може би води до exitus 2. Остър апендицит при деца - често след 2-годишна възраст - възниква често след инфекциозно-заразно заболяване - клинично - дифузна болка в корема - повръщане - треска - физическа астения - диария
- конвулсии - променено общо състояние - параклинични левкоцити, СУЕ, С-реактивен протеин КЛИНИЧНИ ФОРМИ 3. Остър апендицит при възрастни хора - клинична картина - избледняване (ниска реактивност) - атенюирана коремна болка - нискостепенна треска - диспнея