Остър перитонит - от встъпителни клинични прояви до етиологична диагностика на Аркадия

Остър перитонит представлява възпаление (локализирано или дифузно) на париеталната и висцералната перитонеума като последица от агресия (бактериална или химическа).
В зависимост от произхода на инфекцията перитонитът се класифицира на примитивен и вторичен.

Примитивен перитонит те са редки, възникват чрез дистанционно инокулиране (от екстраабдоминално огнище). Най-често срещаният тип примитивен перитонит се открива в случая на циротичен пациент (спонтанен бактериален перитонит), последван като честота от туберкулозен перитонит.

Вторичен перитонит представлява 90% от острия перитонит и се причинява от замърсяване на перитонеума от интраабдоминален източник (перфорация на храносмилателни органи, следоперативен или посттравматичен)
В зависимост от мястото на инфекция, перитонитът може да бъде локализиран или дифузен.

Локализиран остър перитонит

Локализираният вторичен перитонит е възпалителен процес, ограничен до част от перитонеалната кухина.
В производство на локализиран остър перитонит ангажирани висцерални перфорации, следоперативни абсцеси, анастомотични дехисценции, остатъчни абсцеси след неправилно лекуван дифузен перитонит, панкреатични заболявания (тежки форми на остър панкреатит).
Пациентите с локализиран остър перитонит имат треска, тахикардия (ускорен пулс), бледност, астения, променено общо състояние, загуба на тегло, понякога синдром на изпразване на стомаха (в случай на абсцеси в близост до стомаха, които оказват компресивен ефект) или диария (в случай на абсцеси таза).

Местни знаци са очевидни особено в началото на инфекциозния процес или когато процесът обхваща париеталната перитонеума и се състои от локализирана коремна болка, флуктуация, мускулна защита в региона, където се намира колекцията, наличие на тумор, който има възпалителни характеристики.

Лабораторни изследвания открива левкоцитоза с неутрофилия (повишени бели кръвни клетки), биологично възпалителен синдром (повишени нива на С-реактивен протеин, фибриноген, феритин), вероятно положителни кръвни култури

Образни изследвания полезни за установяване на диагнозата са:

простата коремна рентгенография може да обективира интраабдоминалното събиране чрез патогномоничното изображение на екстралумално хидроаерично ниво (абсцес на пиогазос); обективира наличието на плеврит (дразнещ) и необичайна ерекция на хемидиафрагма, която е хипомобилна или неподвижна (в левия субфреничен или интерхепатофреничен абсцес).
ултразвук: установява диагнозата в 90% от случаите, с възможно насочване на перкутанния дренаж;
компютърна томография: точно определя местоположението на колекцията и позволява насочване на перкутанния дренаж.

Лечение на перитонеални абсцеси основната му цел е да евакуира колекцията и е представена чрез перкутанен дренаж (извършва се под ултразвуково ръководство или КТ) или хирургическа намеса, в контекста на общи медицински мерки: антибиотична терапия, корекция на хидро-електролитни и киселинно-алкални дисбаланси, адекватно хранене.

Дифузен остър перитонит

Причините за дифузния остър перитонит могат да бъдат вътрешни, външни или ятрогенни.

Вътрешни причини:

перфорации на храносмилателния тракт (пептична язва, перфорации на тумори, перфориран дивертикулит, възпалителен или исхемичен колит, усложнена болест на Crohn);
жлъчни перфорации (остър холецистит);
чернодробен произход (руптура на абсцес на черния дроб);
перитонит от апендикулярни перфорации;
генитален перитонит (яйчников, маточен или салпингиан);
пикочен перитонит (разкъсвания на пикочния мехур или пикочните пътища);
отворени ретроперитонеални колекции в перитонеума (пионефроза, перинерен абсцес, абсцедирали ретроперитонеални тумори).

Външни причини: коремни наранявания (проникващи рани, контузии с разкъсвания на кавитарни органи).

Ятрогенни причини: ендоскопски изследвания на храносмилателния тракт (ендоскопия, ентероскопия, колоноскопия), клизми, хирургия.
Най-често вторичният дифузен остър перитонит се произвежда от действието на няколко вида бактерии (полимикробни). Изключения са тези, причинени от перфорирани язви, жлъчни или панкреатични през първите 6 часа, първоначално асептично, дразненето на перитонеума се произвежда от химичното действие на храносмилателните сокове.
Наличието на полеви фактори като старост, анемия, хипопротеинемия, недохранване, диабет, чернодробна цироза, новообразувания, имуносупресивно лечение влошава развитието на перитонит.

Какви са симптомите на перитонит?

болка е доминиращ, постоянен симптом със следните характеристики:

началото е внезапно, интензивността на болката е много висока;
първоначално разположен върху топографията на засегнатия орган, след това се усеща в целия корем;
не отстъпва на аналгетични лекарства;
това не отнема само няколко минути;
обостря се по време на дишане, кашлица и мобилизация;
болката може да бъде по-малко интензивна при пациенти в напреднала възраст, плешиви или имунокомпрометирани пациенти (имуносупресивно лечение, новообразувания).

повръщане те са непостоянни в началото на перитонита и имат променлив характер. Първоначално те са рефлекси и имат стомашно или жлъчно съдържание на стомаха. В късните форми те стават фекални. Когато са обилни и чести, те могат да причинят сериозни хидро-електролитни смущения, които поддържат деградацията на общото състояние.

Треската присъства в повечето перитонити и може да бъде висока от самото начало (38-39 ° C) или постепенно да се увеличава през часовете на перитонит.

втрисане (признак на изхвърляне на микроорганизми в кръвта) често присъстват, по-често малки и се повтарят.

Нарушения на чревния транзит: временна диария възниква първоначално (най-често дразнеща), последвана от спиране на чревния транзит за фекалии и газове (първоначално вторична за чревната пареза).

хълцане това е непоследователен знак. Възниква в резултат на дразнене на диафрагмалния перитонеум от гнойна перитонеална течност.

Клиничен преглед на пациента с перитонит

Клинични признаци на тежест при перитонит:

неврологични разстройства (времево-пространствена дезориентация, променен психически статус);
респираторна диспнея;
сърдечна честота> 120/min, хипотония (късен знак);
мраморна кожа (вторична спрямо периферната вазоконстрикция, която се появява при явлението централизация на кръвообращението).

Лабораторни и образни изследвания:

Форми на перитонит и свързани симптоми

Апендикуларен перитонит това е най-често срещаната етиологична форма. Той може да бъде обобщен от самото начало или може да усложни абсцес или апендикулярен пластрон. Обикновено се среща при млади пациенти, които първоначално се оплакват от болка в дясната илиачна ямка, по-късно генерализирана в целия корем.

Перитонит чрез перфорация на язва на стомаха или дванадесетопръстника започва внезапно с силна болка, разположена в епигастриума. Треската отсъства през първите часове (перитонитът първоначално е химичен). Пневмоперитонеумът е клинично или рентгенологично откриваем.

Перитонит чрез перфорация на колики (наричан още stercoral перитонит) е тежка форма на перитонит, често с лоша прогноза и повишена смъртност, поради септичното съдържание на изпражненията, които влизат в перитонеалната кухина.

Жлъчен перитонит е най-често усложнение на остър холецистит, но може да възникне и вторично вследствие на травма на жлъчните пътища, придружено в този случай от кръвоизлив в горната част на храносмилателния тракт (причинен от една от най-редките потенциални причини за храносмилателен кръвоизлив - хемобилия).