Орална левкоплакия еритроплакия zm-online
Определение: орална левкоплакия
Оралната левкоплакия (O.L.) е най-честата пред-злокачествена (потенциално злокачествена) промяна в устната лигавица. В класификацията на туморите на СЗО (Патология и генетика, тумори на главата и шията), публикувана през 2005 г., тя е описана под наименованието „епителни лезии на предшественици“ [1]. Докато оралната левкоплакия принадлежи към „предраковите лезии“, така наречените „предракови състояния“ (премалигнени състояния) се разграничават от желязодефицитна анемия (сидеропенична дисфагия), орален лишей планус, орална субмукозна фиброза, сифилис, ксеродерма пигментозум, лупус еритематозус и епидермолиза булоза дистрофици [2]. В класификацията на СЗО от 2005 г., нова дефиниция на O.L. отказан, така че този от 1994 г. [3] се прилага непроменен: "Оралната левкоплакия е предимно бяла промяна в устната лигавица, която не може да бъде характеризирана клинично или хистопатологично като друга определима промяна на лигавицата".
Терминът "орална левкоплакия" се използва само за описание на клиничните находки и не трябва да се използва като хистопатологична диагноза. За разлика от тях, термините „хиперкератоза" или „дискератоза", които характеризират хистопатологичните находки, също трябва да се използват като неклинични термини.
Епидемиология
Честота и разпространение на O.L. варират значително в световен мащаб. Преобладаването е между 0,2 и 5 процента, с ясни регионални разлики. За Индия бяха определени честоти от 0,2 до 4 процента [4]. В Швеция разпространението е 3,6% [5], в Холандия 1,4% [6]. В епидемиологично проучване, проведено в Германия, може да се определи разпространение от 2,3% при мъжете и 0,9% при жените [7]. Оралната левкоплакия се наблюдава най-често при мъже на средна възраст или по-възрастни. Разпределението между половете зависи от географските различия. В повечето страни мъжете са по-склонни да бъдат засегнати, въпреки че това не винаги е така в западния свят.
Клинична картина
Оралната левкоплакия може да изглежда изолирана или множествена. O.L. се наблюдава във всички области на устната кухина, но най-често се открива върху устната лигавица, лигавицата на алвеоларния израстък, дъното на устата, езика, устните и покрива на устата. Има два клинични варианта на левкоплакия: хомогенната и нехомогенната форми, които могат да се появят заедно. Хомогенният O.L. се определя като преобладаващо бяла промяна. Има еднакъв плосък и тънък външен вид. Могат да възникнат плитки бразди. Повърхността е гладка, набръчкана или вълнообразна и показва до голяма степен постоянна текстура. Хомогенният O.L. е предимно асимптоматична. Нехомогенният O.L. се определя като предимно бяло или като бели и червени промени (еритролейкоплакия). Това може да бъде неравномерно плоско, нодуларно или екзофитно (веррукозна левкоплакия). Тези видове левкоплакия могат да причинят лек дискомфорт като болка или усещане за парене в лигавицата на устата.
Идиопатичната левкоплакия е специална форма, при която няма етиологични фактори. В допълнение е описана пролиферативна веррукозна левкоплакия [2, 8]. Това е агресивна форма на O.L., която се трансформира злокачествено в почти всички случаи. Характеризира се с обширни и мултифокални, първоначално хомогенни, по-късно веррукозни изменения. Често няма известни рискови фактори. По принцип нехомогенните левкоплакии са обект на по-висок процент на злокачествена трансформация. Устните карциноми могат да се развият от всяка форма на левкоплакия. Също така трябва да се има предвид, че голяма част от рака на устната кухина може да се развие без никаква разпознаваема свързана левкоплакия [9].
Повечето левкоплакии не претърпяват злокачествена трансформация и могат да регресират, ако се избягват етиологични фактори [10].
Етиопатогенеза
Етиологията на O.L. все още не е напълно изяснен, въпреки че тютюнът се разглежда като основен фактор [11-14]. Асоциацията с тютюна не съществува във всички случаи (идиопатична левкоплакия). Алкохолът е кофактор, който главно води до промяна в пропускливостта на оралния епител, така че токсичните продукти от тютюн, които съдържат до 90 различни канцерогени, могат по-лесно да преминат в субепителните отделения. Това води до синергизъм между тютюна и алкохола, който се отнася и за карцинома на устната кухина. Пушеният тютюн (цигари, пури, лули) изглежда има по-силно изразено влияние от „бездимния тютюн“ (тютюн за дъвчене), както се използва в САЩ и Скандинавия. Левкоплакия, причинена от този „бездимен тютюн“, изглежда има много ниска степен на трансформация [15].
По-висок процент на трансформация се появява при заразения с Candida O.L. да присъства. Към днешна дата няма консенсус относно това дали тази промяна трябва да се опише като кандидоза левкоплакия или хиперпластична кандидоза. Също така не е ясно дали инфекцията с Candida е причината за левкоплакията или е суперинфекция на съществуваща промяна в лигавицата. В допълнение към тютюна и алкохола отново и отново се обсъжда ролята на човешките папилома вируси (HPV) и други вируси като възможен фактор. Високорисковите HPV като HPV 16 и 18 са свързани с карцином на устната кухина [16-18]. Други фактори като споменатия по-горе алкохол, лоши хранителни навици, дефицит на витамини (витамини А, С) са ядки (бетел), различни води за уста, хронични травматични раздразнения, лоша устна хигиена, нисък социално-икономически статус, галванизъм и генетични фактори са възможни съпътстващи фактори за развитието на OL бяха обсъждани.
диагноза
Предварителната диагноза на О.Л. се основава на клиничния външен вид при първото представяне, като инспекцията и палпацията са единствените диагностични инструменти.
Окончателната клинична диагноза се основава на постоянството на промяната след елиминиране на възможните етиологични фактори с период на наблюдение от две до четири седмици (понякога е необходим по-дълъг период). Окончателната диагноза се потвърждава чрез биопсия и хистопатологично изследване. Хистопатологичното изследване на O.L. дава възможност на клинициста: 1. да изключи други заболявания на устната лигавица и 2. да получи информация за степента на епителна дисплазия.
сравняват се схемите, използвани днес за хистологично характеризиране на промените на предшественика на епитела (орална левкоплакия, орална еритроплакия). Класификацията на СЗО се основава на конвенционалното разделение на хиперплазия, лека дисплазия, умерена и тежка дисплазия и карцином in situ. Това контрастира със схемите за орална интраепителна неоплазия (OIN), които също се използват днес, и Люблянската класификация на сквамозните интраепителни лезии. Степента на дисплазия е от голямо значение по отношение на възможните трансформации. Смята се, че диспластичните промени се дължат на генетични мутации. Колкото по-изразена е дисплазията, толкова по-голяма е вероятността за злокачествена трансформация [1, 19]. Това важи особено за еритроплакия [20].
Диференциална диагноза
Следните заболявания трябва да бъдат включени в диференциалната диагноза: орален лишей, лопус еритематозус, левкедем, кандидоза на устата, бял гъбен невус, орална космена левкоплакия, промени, причинени от триене, ухапване по бузите или устните (морсикацио), лихеноидни реакции и небцето на пушача.
Генетични аспекти
Към днешна дата няма налични „маркери“, които могат надеждно да предскажат злокачествена трансформация. Молекулярно-биологични техники, с които са на разположение най-добрите прогнози за възможна злокачествена трансформация, са проучвания на състоянието на генома (DNAPloidy) и загуба на хетерозиготност. Плоидните проучвания на диспластични левкоплакии показват, че повечето плоскоклетъчни карциноми възникват от анеуплоидни промени, за разлика от 60% тетраплоидни промени и само 3% диплоидни лезии [21]. Изследвания върху загубата на хетерозиготност показват, че две хромозомни рамена, 3P и 9P, изглеждат важни за евентуална прогресия на промяната [22].
Други диагностични методи, като използването на толуидиново синьо или ексфолиативна цитология, могат да бъдат полезни, но не са заместител на биопсията. Методът на биопсията на четката се основава от една страна на принципа на ДНК цитометрия, а от друга страна на метода CDx. Очаква се окончателна оценка и за двата метода [23-26].
прогноза
Скоростта на злокачествена трансформация на O.L. варира между 0,9 и 17,5 процента [27]. Като цяло 3 до 8 процента от всички левкоплакии се трансформират за период от пет години [28]. По принцип всеки O.L. трансформира, дори ако първоначално не показва епителна дисплазия хистологично. Въпреки че злокачествената трансформация не може да бъде надеждно предсказана, има някои известни фактори, които представляват по-висок риск от трансформация, особено ако те:
1. Засягат жените
2. съществуват отдавна
3. се срещат при непушачи
4-ти. възникват в пода на устата или на езика
5. се срещат при пациенти, които преди това са развили плоскоклетъчен карцином на главата и шията
6-то. Проявете нехомогенност
7-ми. Са заразени с Candida
8-ми. Имате епителна дисплазия
9. Покажете ДНК анеуплоидия.
Някои О.Л. показват повишена честота на рецидиви, особено пролиферативна веррукозна левкоплакия. За разлика от тях, O.L. също регресират спонтанно без специална терапия.
Редовно проследяване на пациенти с O.L. е неизбежно. Пациентите трябва да се проверяват на всеки шест месеца. Това се отнася както за лекувани, така и за нелекувани пациенти; изискват се по-кратки интервали за пациенти с нехомогенни форми на O.L. препоръчително.
терапия
Предотвратяване
Предлага се за предотвратяване развитието на орална левкоплакия или орален плоскоклетъчен карцином. Воденето на здравословен начин на живот с въздържане от тютюн е най-добрият начин да започнете O.L. или за предотвратяване на орално плоскоклетъчен карцином. СЗО, както и ПЧИ и много национални стоматологични асоциации също призовават денталната професия и денталния екип да въведат превенцията на тютюна в денталната практика [30]. Здравословната диета с пресни плодове и зеленчуци има възможен защитен ефект при първичната профилактика на рака на устната кухина и неговите предшественици. Ранното диагностициране и лечение на левкоплакия също води до намаляване на заболеваемостта и смъртността, причинени от карцином на устната кухина. Програмите за скрининг (целенасочен скрининг) трябва да са насочени предимно към лица в риск. Това са хора в по-напреднала възраст (40 до 70 години, мъже) и рискови фактори като тютюн и алкохол [30].
Професор доктор. Питър А. Райхарт,
Charité - Университетска медицина в Берлин
Кампус Вирхов-Клиникум,
Център по стоматология
Отделение за орална и дентална хирургия
радиология
Августенбергер Място 1
13353 Берлин
[email protected]
Препечатано с любезно разрешение от dzz 1/2007