Операции при улцерозен колит
Най-честата операция при улцерозен колит е проктоколектомия (отстраняване на ректума и дебелото черво). Приблизително 20-30% от пациентите се подлагат на проктоколектомия в рамките на десет години след диагностициране на хроничен UC.
Тази операция при улцерозен колит е необходима не само поради хроничния, инвалидизиращ ход на заболяването и честите рецидиви, но и поради значителния риск от злокачествена трансформация. Има многобройни индикации за операция, опции за времето на нейното изпълнение и методи на самата операция. Показания за оперативна интервенция са: персистиращо кървене, фулминантна форма на NUC, която не реагира на консервативно лечение, стриктури, водещи до чревна обструкция, висока степен на дисплазия или рак на дебелото черво, токсичен мегаколон и неефективност на други методи на лечение. С появата на щадящи сфинктери операции през последните две десетилетия за пациенти с някое от гореспоменатите усложнения, свързани с UC, стана възможно да се избегне стандартната проктолектомия.
Видове операции при улцерозен колит
Субтотална колектомия с крайна илеостомия и обструктивна хирургия от типа на Хартман или илеоректална анастомоза се използва в NUC хирургия в продължение на много десетилетия. Ако се извърши илеоректална анастомоза, стомата може да бъде затворена и тъй като тазовите нерви продължават да съществуват, рядко се развива атония на пикочния мехур и дисфункция. В извънредни ситуации субтоталната колектомия с образуването на илеостомия е избраната операция, но пълното възстановяване не настъпва, тъй като патологично изменената тъкан в ректума остава. Много следоперативни усложнения са свързани с тази процедура, като запушване на тънките черва и недостатъчност на анастомозата между илеума и засегнатата ректума. Противопоказания за операция са наличието на дисфункция на сфинктера, тежко ректално заболяване, дисплазия или рак.
За да избегне усложненията, свързани с образуването на илеостомия, Кок разработи постоянна илеостомия. Резервоар, образуван от илеума, служи като резервоар за чревно съдържание и се свързва със стомата. По-късно операцията на улцерозен колит е модифицирана чрез образуване на чревна клапа между торбичката и стомата, за да се улесни евакуацията на съдържанието с помощта на мека пластмасова тръба, вкарана през стомата и клапата. Тази операция има редица предимства пред крайната илеостомия, като липса на необходимост от колостомни торбички и пълно изрязване на патологично променената тъкан. Постоянната илеостомия обаче може да причини редица усложнения. Те включват голям брой механични, функционални и метаболитни нарушения, които ограничават клиничната му полезност. Макар и редки, подобни операции могат да бъдат полезни при пациенти, които вече са претърпели тотална проктоколектомия с образуване на илеостомия.
Този метод на лечение е ефективен, но има редица значителни психосоциални и медицински недостатъци. Стана необходимо да се търси алтернатива. Тъй като NUC е лигавична лезия, ограничена до дебелото черво и ректума, няма смисъл да се премахват целият ректум, анус и анален сфинктер. Вместо това ректалната лигавица селективно се изрязва и измества към назъбената линия. Чрез внимателно запазване на маншета на ректалния мускул и аналния сфинктер, непрекъснатостта на чревния тракт се възстановява чрез образуване на анастомоза от край до край с помощта на непрекъснат шев. Този метод имаше предимствата на тоталната проктоколектомия (отстраняване на цялата болна тъкан). Освен това се запазва парасимпатиковата инервация на пикочния мехур и други органи на малкия таз. Операцията все още се извършва на малки деца, но много рядко на възрастни.
В началото на 80-те години. Успехът на ранната спестяваща сфинктер хирургия за улцерозен колит доведе до увеличаване на клиничната употреба на IPAA. Дългосрочните резултати от образуването на резервоара Cock не бяха толкова положителни, колкото се очакваше първоначално, и методът претърпя редица значителни трансформации. До средата на 80-те години. различни проучвания демонстрират способността на IPAA да постигне приемливо ниво на излекуване. Въпреки променливите и непредсказуеми функционални резултати, последващите проучвания идентифицират критерии за подбор на пациенти, свързани със значителна положителна динамика. Може би най-важният е тонусът на аналния сфинктер, тъй като е необходимо не само да се постигне неговото функциониране, но и да се запази. Това изисква разработването на манометрични методи, които ще позволят да се усъвършенства функцията на сфинктера и да се идентифицират потенциално перспективни кандидати за хирургично лечение.
При пациенти след илеоанална анастомоза от край до край се наблюдават чести изпражнения и се предлага да се създаде илеална торбичка или резервоар за чревно съдържание, проксимално на анастомозата. Предложени са няколко варианта на такива резервоари - J-, S-, W-образни и изоперисталтични отстрани. Проучвания, сравняващи функционални резултати след илеоанална анастомоза със и без резервоар, показват, че честотата на изпражненията е значително по-ниска при възрастни пациенти с резервоар. С цел функционална почивка и следователно, по-бързо излекуване на анастомозата, се образува временна верига за отвличане с илеостомия. По този начин вероятността от следоперативни усложнения на операцията при улцерозен колит, като тазов сепсис и анастомотично изтичане, е значително намалена.