Ниско; chsic; rzteblatt 042001 - тест за пристрастяване; вентилация
О. Адам, Р. Арнолд, У. Форт
За разлика от източните култури, но и за разлика от идеите за красота от миналите векове, както и за разлика от репутацията на тежки индустриални шефове и директори на фабрики, наднорменото тегло не означава никакво престижно предимство днес. По-скоро стройният, динамичен, енергичен и мотивиран човек представлява идеалният образ, към който си заслужава да се стремим в нашето общество.Въпреки тези ценности, броят на затлъстелите хора се е увеличил с 12 процента между 1984 и 1991 г. и през следващите години се отчита повече или по-малко постоянно нарастване. Около една трета от всички германци са с наднормено тегло, 19,5% имат затлъстяване, което изисква лечение (6). Всяко четвърто дете, което влиза в училище, е с наднормено тегло, 40% от затлъстелите деца и 80% от затлъстелите юноши стават дебели възрастни. Храните с намалено съдържание на мазнини, ефективните и неефективни терапевтични средства за затлъстяване процъфтяват и се превръщат в голям пазар, чийто темп на растеж е огромен, както и при най-разнообразните диети. За липосукция, превръзка на стомаха, хапчета за отслабване и диети за отслабване се изразходват около 20 милиарда DM всяка година без забележим успех.
Хората с наднормено тегло умират много по-рано от тези с нормално тегло (13). Тази по-висока смъртност се дължи преди всичко на метаболитните последици от затлъстяването. Изследванията през последните години идентифицират чревното затлъстяване, по-специално като заболяване, предразполагащо към хипертония, захарен диабет и хиперлипидемия (11). В допълнение към тези метаболитни последици, затлъстяването води и до статични проблеми като артроза на поддържащия скелет, разширени вени, склонност към тромбоза, сърдечна недостатъчност, сънна апнея, хипоксия и респираторни ограничения. В резултат на това разходите за лечение и проследяване се дават за зависими от храненето заболявания в размер на 100 милиарда DM годишно, за затлъстяване и диабет - 75 милиарда DM годишно и разходи, свързани със затлъстяването, в размер на 35 милиарда DM годишно. Показаните цифри ясно показват, че затлъстяването е не само индикация за козметика за начин на живот, но и че е свързано с голяма икономическа тежест. Но какво значение имат средствата за отслабване, нискомаслените храни и подтискащите апетита в контекста на терапията със затлъстяването?
Както всяка терапевтична интервенция, тези вещества също са обременени с нежелани ефекти. Както при всяка друга терапевтична мярка, ползите от лечението трябва да се преценят спрямо възможните странични ефекти. В този контекст въпросът коя форма на затлъстяване определено трябва да се лекува изглежда важен.
Определение за затлъстяване
Индексът на телесна маса (ИТМ) се утвърди като дефиниция на затлъстяването. Това е коефициентът на телесното тегло (kg) и квадратът на телесната височина (m). До ИТМ от 30 рисковете за здравето са незначителни, над ИТМ от 30 кг/м2 рисковете за здравето се увеличават значително, има наднормено тегло, което изисква лечение. Използваното преди това целево тегло според Broca е особено неподходящо за оценка на наднорменото тегло при малки и много високи хора.
Важна антропометрична мярка е съотношението между талията и ханша, тук обиколката на талията (cm) се разделя на обиколката на тазобедрената става и трябва да бъде по-малка от 0,85 за жените и по-малка от 1 за мъжете. Тази проста мярка за затлъстяване най-добре прави разлика между андроидно и гиноидно разпределение на мазнините, често наричано форма на ябълка или круша. Синоними са коремно-висцерално или глутеално-феморално разпределение на мазнините. Компютърни томографски изследвания показват, че при разпределението на мазнините на андроидите значително количество мазнини се отлага в коремната кухина, т.е. в омента и висцерално, и е свързано с метаболитните последици от наднорменото тегло, както е описано. Загубата на тегло води до намаляване на чревните мазнини и подобряване на метаболитната ситуация, докато преяждането, липсата на упражнения и консумацията на алкохол със съответното генетично предразположение водят до андроидно затлъстяване. Най-важната метаболитна последица от това е хиперинсулинизмът, който допринася за появата на захарен диабет, хипертония и хиперлипидемия, както и за допълнително повишен прием на храна и по този начин причинява метаболитния синдром.
Изследвания върху адипоцити от хора с андроидно или гиноидно затлъстяване показват решаващи разлики в адренергичните стимули, инсулиновата чувствителност и липолитичните стимули, които допринасят за описаните метаболитни ефекти. Този модел на реакция на мастните клетки е генетично обусловен. Понастоящем знаем повече от 20 гена, които са свързани с появата на затлъстяване (11). Генът, който е единствено отговорен за затлъстяването, все още не е открит. Необходими са допълнителни изследвания, за да се идентифицират метаболитните и генетичните характеристики на пациентите и да се извлече индивидуално подходящата диета от тях. Със сигурност ще бъде важно развитие в бъдеще да се идентифицират решаващите гени, за да се установи генна фармакология за пациента със затлъстяване.
Терапия за затлъстяване
От особен фармакологичен интерес са ß3-адренорецепторите, които допринасят за повишен мускулен тонус и повишено производство на топлина. ß3-адренергичните ефекти имат Ekstasy®, който е разработен от компанията Merck през 1914 г. като средство за подтискане на апетита, но отново е свален от пазара заради хипертоничните си свойства, докато не се превърне в партиен наркотик през 80-те години. Амфетаминът, който беше първият одобрен аноректик, имаше подобна кариера, но трябваше да бъде оттеглен поради пристрастяващия му ефект. Наследствените вещества като Phentermine® нямат пазарни възможности въпреки значително по-ниския си потенциал за пристрастяване.
Активността на отделящите протеини води до преразпределение на използването на хранителните вещества, тъй като те насочват доставената хранителна енергия или към съхранение на мазнини, или към производство на топлина. Ако доставената хранителна енергия се преобразува в производство на топлина, съответно се съхраняват по-малко мазнини. От фармакологична гледна точка тези вещества представляват голям интерес, но клиничният им ефект при хората все още не е установен.
Заместители на мазнини и заместители на мазнини
В нашата храна мазнините са не само източник на енергия, носител на незаменими мастни киселини и мастноразтворими витамини, но също така имат значителни органолептични свойства. Всъщност храната ни е толкова богата на мазнини главно поради свойството на мазнината като носител на аромат. Хранителната индустрия е открила този пазар за себе си и е придала на продуктите с ниско съдържание на мазнини ценния си кремообразен и пълноценен вкус, като добави заместители на мазнини или заместители на мазнини (3). Заместителите на мазнини или заместителите на мазнини се произвеждат на базата на протеини, въглехидрати или фибри (таблица).
Заместващите мазнини не са разрешени в Германия. В Америка на пазара се предлага Olestra®, неразграждащ се естер на мастни киселини с дизахарид. Тези продукти могат да се нагряват като мазнини и са подходящи за пържене и пържене. Мастните заместители свързват мастноразтворимите витамини и следователно са неподходящи за широко приложение в храненето. По-високият прием на тези не абсорбиращи се мазнини води до метеоризъм, диария и фекална инконтиненция и понижава нивата на мастноразтворимите витамини. Поради тези причини не може да се очаква заместителите на мазнини да излязат на пазара в Германия.
Без заглавие
Сравнение на разходите и ползите на някои мерки за отслабване
Инхибитор на асимилация на храна (Orlistat®) се използва клинично за около две години (12). Цената на чистото лекарство за терапията е над 200 DM на месец, като очакваната загуба на тегло е 1-2 kg на месец. Лечението със сибутрамин (Reductil®), инхибиторът на обратното поемане на серотонин, предлаган на пазара, е малко по-евтино. Със съпоставимо намаление на теглото цената е 137 DM на месец. При симулаторите на мазнини се очаква загуба на тегло от 1 кг на месец с достатъчно диетични насоки, допълнителните разходи са 100 DM на месец. Диетичните тренировки и повишената физическа активност чрез избягване на асансьора и изкачването на стълби доведоха до загуба на тегло от 2 кг на месец в проучване без допълнителни разходи (2).
В обобщение може да се каже, че понастоящем фармакологичната терапия на затлъстяването не е алтернатива на промяната в диетата и е успешна само докато се прилага лекарството (1). Последните проучвания обаче показват, че необходимата промяна в диетата е по-лесно да се постигне чрез употребата на лекарства или че ако загубата на тегло стагнира, пациентът може да бъде мотивиран отново и по-нататъшен успех може да бъде постигнат чрез използването на инхибитори на асимилация на храна или аноректици.
По принцип фармакологичната интервенция винаги трябва да отчита потенциалния риск за пациента и да го претегля спрямо очакваната полза. По този начин употребата на фармацевтични препарати изглежда е показана само при пациенти в риск, например от ИТМ от 35 kg/m2 или BMI от 30 kg/m2 и едновременно наличие на рискови фактори като хипертония, захарен диабет и хиперлипидемия (5).
Във всеки случай хранителната терапия, както е предложено от Германското дружество за адипозитас, трябва да се провежда в интердисциплинарен екип (6). Степента, до която терапевтичното гладуване или други промени в начина на живот са ефективни мерки в контекста на многофакторната намеса, вероятно зависи от обучението и отношението на терапевта и пациента. На своята 15-та годишна конференция обаче Германското общество за затлъстяване наскоро разработи насоки за това, които дават на терапевтичното гладуване нисък приоритет, тъй като не тренират хранителни навици (1). Ясно е обаче да се каже, че лечението на затлъстяването винаги е индивидуална терапия, при която също е важно да се регистрират подкласове затлъстяване, чиито индивидуални нужди трябва да бъдат взети под внимание. В допълнение към генетичните характеристики, видът на затлъстяването, хранителното поведение и влияещите психологически фактори, липсата на упражнения, практикуваното поведение и хранителните знания играят роля в избрания тип терапия.
Препечатано с любезното разрешение на автора, редактора и издателя на Hessischer Ärzteblatt
(Цифрите в скоби се отнасят до библиографията)
Адрес на автора:
Професор доктор. мед. Олаф Адам
Д-р обратно нат. Рюдигер Арнолд
Професор доктор. мед. Волфганг Форт
Институт по фармакология на Уолтър Щрауб
и токсикологията на
Университет „Лудвиг-Максимилианс“ в Мюнхен
Nussbaumstrasse 26
80336 Мюнхен