Нежният операционен театър - Университет; t Хайделберг
Вече са възможни дори сложни операции с „операция на ключалка“
от Карстен Гут
„Хирургическа интервенция“ направи революция в медицината. Откакто беше въведен в хирургичната клиника, се утвърди нов начин на мислене, който намери своя израз в термина „минимално инвазивна хирургия“. Терминът "лапароскопия" се е утвърдил за минимално инвазивни интервенции в коремната кухина: коремната кухина се изследва с твърда леща, лапароскоп. Предпоставката за това е пространство, т. Нар. Пневмоперитонеум, което се създава с помощта на въглероден диоксид, който се въвежда в корема. След това лапароскопът може да бъде поставен и прикрепена камера предава изображението от вътрешността на тялото на монитор. Първоначално лапароскопията се използваше само за оценка на органите; В същото време направи възможно вземането на тъканни проби (диагностична лапароскопия). Днес дори сложни хирургични интервенции в коремната кухина се извършват с лапароскопска хирургия.
Инструментите, които позволяват проверка на вътрешността на човешкото тяло, са известни от древността. Като точки за достъп са използвани естествени отвори на тялото, но също и по-малки разфасовки. Франкфуртският лекар Филип Бодзини (1773-1808) направи първата стъпка към модерната ендоскопия. През 1805 г. той разработва "светлинния водач": разделено вдлъбнато огледало насочва светлината от восъчна свещ в тялото и дава възможност за едновременно осветяване и оглед на телесните кухини. „Цистоскопът“ идва от Максимилиан Нице (1848-1906): Дрезденският лекар го използва през 1879 г., за да отразява пикочния мехур. Цитоскопът е комбиниран с електрическа крушка, а система от лещи дава възможност за първи път да предаде изображението от върха на ендоскопа към очите на проверяващия.
В началото на 20-ти век е направен целенасочен опит за инспекция на коремната кухина без голям коремен разрез. Георг Келинг (1866-1945), хирург в Дрезден, развива "въздушната тампонада": Чрез вдухване на въздух в коремната кухина и произтичащия натиск той успява да спре кървенето в корема. През 1901 г. той успява да извърши първата лапароскопия в експеримент с животни с помощта на цистоскопа, след като затворената коремна кухина е била запълнена с въздух.
През 1910 г. стана известно работата на шведа Кристиян Якобей. Той използва техниката на лапароскопията за диагностициране на чернодробни заболявания, за първи път въвежда термина „пневмоперитонеум“ и изобретява „троакар“, тръба с клапан, която позволява да се сменят ендоскопите и инструментите, без да излиза въздух от корема. С този метод Якобей диагностицира множество заболявания в коремната кухина. В средата на 20-ти век оптиката и източниците на светлина са значително подобрени. Това беше основата за развитието на съвременната лапароскопия.
Първоначално лапароскопията се използва изключително от гинеколози. Гинекологът Курт Сем постига първото лапароскопско отстраняване на апендикса през 1980 г. По това време хирургията все още не се интересува от метода. Ерих Мюхе, който отстрани първия жлъчен мехур лапароскопски на 12 септември 1985 г., се счита за действителния хирургичен пионер в оперативната лапароскопия. Проблемите изпревариха времето му - методът му не получи вниманието, което заслужаваше в Германия. Във Франция Филип Муре от Лион отстранява жлъчния мехур лапароскопски през 1987 г. за първи път. Франсоа Дюбоа от Париж последва година по-късно. Неговият ентусиазиран разказ за първите 36 лапароскопски операции на жлъчния мехур привлече вниманието в цял свят. Започна ерата на минимално инвазивната хирургия, „операция на ключалка“.
Днес лапароскопското отстраняване на жлъчния мехур е „златният стандарт“ при хирургично лечение на жлъчнокаменна болест. Остро възпалените жлъчни мехури също се отстраняват лапароскопски в продължение на няколко години. Днес едва ли има причина да се направи голям разрез на корема, за да се премахне жлъчния мехур. Хирургичната терапия на рефлуксна болест - поради дефектен мускул на сфинктера, киселинното стомашно съдържимо се влива в хранопровода - вече е основно минимално инвазивна. Още по-редки заболявания на хранопровода сега се извършват главно лапароскопски поради отличната видимост в този телесен регион. Понастоящем се тестват клинични нови методи, които използват пластмасови мрежи без напрежение за укрепване на диафрагмата (хиатална пластмаса с увеличена мрежа).
Хирургията с морбидно затлъстяване (затлъстяване) се превърна в най-честата лапароскопска хирургия в САЩ. Обширни проучвания показват, че хирургичните мерки, насочени към ограничаване на приема на храна (ограничителни процедури) и/или възпрепятстване на храносмилането (малабсорбционни процедури), могат да постигнат значително по-добри резултати от лечението при затлъстяване, отколкото при конвенционалните упражнения и хранителна терапия . Хирургическите интервенции заемат твърдо място в лечението на болестното затлъстяване, особено когато опитите за консервативна терапия многократно са били неуспешни. Най-известните методи за хирургическа намеса при затлъстяване са стомашна лента (рестриктивна) и стомашен байпас (рестриктивна/малабсорбираща). И двете се правят лапароскопски. С тези процедури наднорменото тегло може да бъде намалено с 50 (стомашна лента) до 70 процента (стомашен байпас) в средносрочен и дългосрочен план. Друга много обещаваща процедура, която в момента се тества клинично, е лапароскопско образуване на стомашни ръкави. Особено интересно е, че заболявания като диабет и високо кръвно налягане могат да бъдат излекувани с тези хирургични мерки („метаболитна хирургия“).
Операцията на ингвиналната херния, но също и хернията на коремната стена, може да се извърши ефективно и нежно лапароскопски. При лапароскопското лечение на ингвиналната херния коремната стена е подсилена с пластмасова мрежа. В сравнение с отворените процедури, при които достъпът е чрез разрез в слабините, лапароскопската техника е по-малко болезнена за пациента; Опитните центрове също отчитат отлични дългосрочни резултати.
Лапароскопското отстраняване на част от дебелото черво при „дивертикуларна болест“, състояние, при което има торбести издатини (дивертикули) на чревната стена, сега е стандартно в много центрове. Независимо от това, въпреки отличните резултати в Германия, само около 50% от засегнатите досега са претърпели минимално инвазивна хирургия. Това е преди всичко защото операцията на дивертикула е по-сложна в сравнение с отстраняване на жлъчния мехур или лечение на ингвинална херния. Изисква опитен хирург и опитен хирургичен екип.
Пълното отстраняване на големия и ректума, например в случай на възпалителни заболявания или генетични малформации, е една от най-сложните лапароскопски операции. Като заместващ орган за липсващата ректума, по време на процедурата трябва да се създаде т. Нар. Резервоар на тънките черва. Тези операции са запазени за специализирани центрове.
Лапароскопското отстраняване на далака при някои имунологични заболявания е полезно, ако далакът не надвишава определен размер. В много центрове се е доказала и така наречената процедура с ръчна помощ: Освен инструментите, ръката на хирурга се вкарва в корема чрез малък разрез. В ограничена степен операциите на черния дроб, стомаха и панкреаса също могат да се извършват по минимално инвазивен начин. Това обаче са редки и взискателни операции, значението на които все още не е ясно установено.
По-големи интервенции също се извършват все по-често лапароскопски, например в случай на злокачествени тумори на коремната кухина. В допълнение към карцинома на дебелото черво, за който ефективността на лапароскопската хирургия вече е доказана, изглежда също така има смисъл да се оперират лактароскопски тумори на ректума и хранопровода. Въпреки това, поради значителната сложност, по-малко от десет процента от тези операции в момента се извършват лапароскопски. Много хирурзи също все още са подозрителни дали лапароскопската техника може да бъде толкова радикална, колкото отворената хирургия. Проучванията обаче показват, че специалните онкологични изисквания могат да бъдат изпълнени и лапароскопски. Тригодишните резултати от голямо проучване показват, че лапароскопската техника за злокачествени тумори на дебелото черво е поне еквивалентна на отворена хирургия.
По принцип, колкото по-взискателна е лапароскопска операция, толкова по-рядко тя се използва общо в хирургията. Лапароскопското отстраняване на дълбок ректален тумор например е една от взискателните интервенции, които досега не са намерили голяма полза. Причината за това е сложната анатомия в малкия таз, теснотата и следователно само ограничената подвижност на лапароскопските инструменти. Резултатите от отделните центрове обаче показват, че добри резултати могат да бъдат постигнати с подходяща експертиза. Използването на така наречените хирургически роботи изглежда особено обещаващо в бъдеще в малкия таз.
Днес се използват много различни стратегии и процедури за минимално инвазивна хирургия на хранопровода. Езофагусът може да бъде премахнат изцяло през корема или комбиниран с отражение на гръдната кухина. От големия брой използвани техники вече се вижда, че досега нито един от подходите не се е доказал като особено изгоден. Общото между всички тях е изключително висока степен на сложност, която поставя най-високите изисквания към хирурга и неговия екип. Това е може би основната причина за ниското разпространение към днешна дата. Въпреки това, минимално инвазивната хирургия със сигурност има потенциал да промени терапията на заболявания на хранопровода в близко бъдеще. Използването на хирургически роботи също представлява интерес тук; хирургическите роботи вече са клинично оценени в отделни центрове.
Преди минимално инвазивната хирургия да бъде широко въведена в лечението на злокачествени заболявания, трябва да се гарантира, че онкологичните принципи - точно както при отворената хирургия - се спазват последователно. Това изисква широко обучение, не само за хирурга, но и за хирургичния екип; Включени са и последователното прилагане на мултимодални онкологични концепции за лечение и смислено осигуряване на качеството.
За да се подобри свободата на движение на инструментите по време на лапароскопски операции, преди няколко години е разработена система за телеманипулатор (DaVinvi, Intuitive Surgical). Тя позволява на хирурга да оперира пациента от конзола. Предимствата на системата са огромната мобилност на инструментите, триизмерният изглед с висока разделителна способност, ергономичното положение на хирурга и интуитивната работа. С тази система вече са извършени много различни лапароскопски интервенции в различни центрове по света. В сравнение с нормалната лапароскопия обаче няма измерими предимства за пациента. Доказано е обаче, че хирургът може да научи по-бързо сложни лапароскопски интервенции със системата. В САЩ и Германия системата се използва много успешно за отстраняване на простатата при злокачествени тумори. В допълнение към свързаните с това високи разходи обаче все още има място за подобрение в много отношения.
Бъдещето е в по-леките, гъвкави и по-рентабилни системи, които поддържат хирурга с реална компютърна помощ. Наслагването на важни анатомични структури и ориентири в операционното поле („Разширена реалност“) има за цел да подобри ориентацията и да донесе по-голяма сигурност. Допълнителна навигация на инструментите може предварително да изчисли идеалния хирургичен път и да бъде контролирана от системата по време на операцията.
Най-новото развитие в ендоскопската хирургия е „Транслюминална ендоскопска хирургия с естествен отвор“ или накратко ЗАБЕЛЕЖКИ. Целта на тази предишна експериментална процедура е да се избегнат разрези по кожата и да се използват само естествени отвори за достъп до тялото. За да направите това, е необходимо да перфорирате стомаха, червата или вагината, за да достигнете до целевия орган в свободната коремна кухина с предимно гъвкав ендоскоп. Достъпът през вагината в комбинация с нормална лапароскопия (хибридна технология) вече изглежда практичен. В случая със стомаха и червата много технически въпроси, които трябва да бъдат зададени на БЕЛЕЖКИ, все още не са разрешени адекватно. Все още има значителна работа по разработката, преди подобни операции да могат да се извършват лапароскопски.