Нежен и безболезнен - ЗАВЕДЕН
MEDI MATION Морфинът, най-често срещаният опиоид, се получава от млякото на опиумния мак. Нежен и безболезнен Коктейл от наркотици позволява на неизлечимо болните да прекарат последните дни спокойно. Но това е противоречиво. Тъй като лекарството може да се използва и специално за евтаназия
Той има странна, блажена усмивка на бледото си лице, докато спи дълбоко. Когато бил буден, за последно претърпял непоносима болка. Той е на възраст 92 години и има метастатичен черен рак на кожата. Лекарите в клиниката в Южна Германия му дават само още няколко дни. За да не се налага да страда непоносимо, му дадоха бензодиазепини по негова молба да заспи и да намали съзнанието. Успокоиха го палиативно, както го наричат. Освен това му се дават опиоиди за болката. Това е коктейл, който трябва да улесни последните дни за стареца.
Има стотици случаи като тези всеки ден в отделенията за палиативни грижи и в хосписите. Сместа от бензодиазепини и опиоиди за облекчаване на болката има за цел да поеме страданието на умиращите тежко болни в края на живота им и да им позволи леко да се плъзнат в естествена смърт. Но със същия коктейл лекарите в Холандия уж изпращат тежко болни хора на смърт, съобщават германските специалисти по палиативни грижи. И в тази страна евтаназията отново се обсъжда. „Когато пациентът спи, дозата на морфина се увеличава, тогава той спира да диша“, казва Лукас Радбрух, специалист по палиативна медицина в университета в Бон и председател на Германското общество за палиативна медицина. Холандският лекар Bregje Onwuteaka-Philipsen съобщава в списание „Lancet“, че броят на палиативните седации в Холандия се е увеличил от два през 2005 г. до три процента през 2010 г. По-бързата смърт е била целта в почти половината от случаите, показва проучване на лекар от 2004 г.
Коктейл, който облекчава тежките страдания преди смъртта, но може да се използва и за активна евтаназия, дори за убиване. Къде е разделителната линия между хуманността и злоупотребата? Съществува ли изобщо?
Опиоидите са най-мощните болкоуспокояващи досега. В случай на силна болка, например в резултат на метастази в костите, те често са единствените лекарства, които все още осигуряват облекчение. Вместо морфин, лекарите сега предпочитат неговите химически роднини като бупренорфин, оксикодон и фентанил. Ефектите са сходни, дори по-силни и за разлика от морфина, те нямат репутация сред неспециалистите като пристрастяващи лекарства. Агресивният маркетинг на нови опиати като фенантил усложнява преминаването към такива нови опиоиди.
От 2000 до 2010 г. броят на рецептите нараства бързо - с 37 процента. „И тенденцията продължава“, съобщава Ингрид Шуберт, фармацевт от университета в Кьолн. Въпреки че насоките посочват, че болкоуспокояващите трябва да се използват предимно за болка при рак, повечето пациенти имат други болки, като болки в гърба, установи Шуберт. Тя намира това за съмнително, тъй като ползата от лекарството за тези видове болка е съмнителна. Колко често опиоидите се комбинират с палиативна седация? Няма данни за това.
В неговата клиника това са може би един до два процента от пациентите в палиативното отделение, казва Радбрух. Но той знае за колеги, при които шести до пети са успокоени и с опиоиди в кръвта умират. „Холандците поставят данните на масата, те изпитват моето уважение към това. Предпочитаме скритата практика “, оплаква се Майкъл Зенц. Пенсионираният директор на Клиниката по анестезиология, интензивно лечение, болка и палиативна медицина в клиниките Bergmannsheil в Бохум все още организира един от водещите конгреси за болка в Германия и е в контакт с много активни колеги.
Опиоидите могат да бъдат опасни за здравия човек дори в малки количества. „Дихателният център е парализиран. Дишането става по-бавно и по-плитко. Може да се случи бързо или да се проточи няколко часа “, казва токсикологът Стефани Иверсен-Бергман от Института по съдебна медицина към Университетския медицински център Хамбург-Епендорф. Виждала го е достатъчно често с наркомани. При пациенти с болка, по-специално туморна болка, стресовият хормон адреналин действа като антагонист на опиоида. Следователно можете да понасяте по-високи дози.
Но над определена граница и те започват да усещат странични ефекти и накрая спират да дишат. „Ето защо трябва постепенно да увеличавате дозата на лекарствата, за да избегнете фатално предозиране“, обяснява Iwersen-Bergmann. Критичната граница е индивидуално различна. Единият пациент помага на десет милиграма на ден, а другият отнема 1000, за да се отърве от болката си. Дозирането е трудно за лекарите, а потенциалното злоупотреба е трудно да се контролира.
„Като лекар е възможно дозата да е твърде висока. Но тогава пациентът не умира веднага. Вдишванията в минута стават по-малко, след което коригирате терапията “, казва Zenz. Никой не е починал от предозиране с опиоиди, докато е под палиативна седация. Радбрух го вижда по различен начин: „Разбира се, случва се пациентът да умре веднага след увеличаване на дозата. Тогава се питате: Това ли беше заради дозата? Но хората също казват, че той е бил неизлечимо болен. "
Те съществуват в литературата, свързани със опиоиди смъртни случаи от предозиране. В САЩ броят на 12 000 през 2007 г. е по-висок от този на незаконните наркотици и всъщност е втората водеща причина за смърт след пътнотранспортни произшествия. Центровете за контрол и превенция на заболяванията дори говорят за национална епидемия. Националният съвет по етика в Германия постанови през 2006 г .: В случай на палиативна седация, "се поема рискът, че като възможен страничен ефект смъртта настъпва по-бързо".
Малкото проучвания за палиативна седация показват, че професионалната палиативна седация обикновено не намалява живота. В това отношение, съвместимо с насоките лечение не е евтаназия, според Националния съвет по етика. Целта му е да облекчи страданието, а не да доведе до смъртта на пациента.
Има обаче умиращи пациенти, които страдат толкова много и досега са се примирили с живота, че молят да не бъдат хранени или хидратирани по време на изкуствен сън под палиативна седация. След това те умират в рамките на няколко дни. Тази практика на пасивна евтаназия е разрешена в Германия, тъй като всеки пациент може да откаже мерки за удължаване на живота, поне докато е в състояние да даде съгласието си. Използвайки лекарства, тези пациенти след това буквално заспиват за живот.
„Много хора искат палиативна седация, защото просто вече не могат да я понасят физически, защото страдат екзистенциално. В насоките обаче мненията се различават дали това трябва да е индикация “, казва Радбрух, описвайки дилемата на лекарите. Може да се дава ясно само в случай на болка, задух, объркване и гадене, които не могат да бъдат лекувани по друг начин. „Предизвикателството е: кой решава, че има„ непоносимо страдание “и кой наистина страда? Пациентът, роднините, лечебният екип? ”, Казва медицинският етик от Бохум Ян Шилдман.
Радбрух признава, че не е склонен да се занимава с пациенти, които просто не могат да го издържат повече. Други открито изпълняват желанието за пасивна евтаназия. „Първоначално обаче трябва да успокоите пациента, за да може той отново да се събуди. Виждал съм отново и отново, че някои хора изведнъж са искали да продължат да живеят след първоначален епизод на спокоен сън “, съобщава Zenz. Radbruch познава подобни случаи. Следователно насоките предвиждат фаза на събуждане.
Случаи като този на 55-годишен пациент с амиотрофична латерална склероза (ALS) са особено противоречиви. Беше в Германия; През 2008 г. случаят беше обсъден в списание "Етика в медицината". Нямаше информация за клиниката. Жената не умираше, но беше толкова отчаяна поради болестта си, която неизбежно доведе до тежка смърт, че тя поиска палиативна седация. При ALS нервите и мускулите губят връзките си. Пациентите постепенно се парализират, докато не попаднат в собственото си тяло и в даден момент дишането им откаже.
55-годишният не искал да бъде хранен изкуствено. Антидепресантите също не можеха да й повдигнат настроението. Тя и семейството й се надяваха скоро да умрат. Но палиативната седация по своя произход е последна възможност за лечение в края на живота, а не преждевременен край на живота в случай на ненаситно страдание. Критиците се опасяват, че подобни случаи ще отворят вратата към скритата евтаназия, която е маскирана като законна пасивна евтаназия. Поддръжниците, от друга страна, установяват, че страданието на пациента и нейният нелечим емоционален стрес оправдават намесата, дори ако естествената смърт не е непосредствена. Той никога не е бил публично достъпен, както беше решено в случая на пациента с ALS. „На практика лекарите се справят с подобни случаи по различен начин“, казва Шилдман. Тоест, понякога те се поддават на желанието си за преждевременна смърт, понякога не.
Не е ясно дали палиативната седация отдавна се използва неправилно в Германия, за да осигури и активна евтаназия. Би било забранено в тази страна. "Страхувам се, че палиативна седация ще се използва и в Германия, без да има симптоми и че дозата опиоиди ще се увеличи, когато пациентът спи", казва Радбрух. Колегите биха докладвали за това. Лекар му казал, че винаги е прикрепял помпа с лекарствата за палиативна седация към умиращи пациенти. Ако не бъдат информирани за това и не бъдат изкуствено хранени, убийството ще бъде без желание. Майкъл Зенц вярва, че в Германия има повече случаи на скрита евтаназия чрез злоупотреба с палиативна седация, отколкото в Холандия. В анонимно проучване седем от 901 анкетирани лекари признаха пред Шилдман, че активно са подпомагали смъртта. Двама признаха за нежелано убийство.
За да се очертае по-ясно размитата граница между злоупотребата и желанието за нежна смърт, Radbruch и Zenz предлагат принцип на множество очи. Само лекар не трябва да взема решение за лечение в края на живота. Zenz съветва екип от пастор, психолог и невролог, както и специалист по палиативни грижи. Германското общество за палиативна медицина би искало палиативен служител във всяка клиника. Обучението на лекарите също трябва да бъде подобрено. Много завършили колеж и университет никога не са се занимавали с това как да се справят с желанието на пациента да умре, докато не се сблъскат с него на практика.
Мъжът с рак на кожата почина само след два дни. Близките са щастливи, че не е трябвало да страда дълго. Толкова много искат смъртта да бъде бърза, нежна и безболезнена.