Наблюдение на ендобрахиезофагус (EBO) и терапевтични показания; FMC-HGE
Образователни цели:
Познавайте времевите и технически методи за наблюдение на EBO
Какви са критериите за лечение на EBO
Познайте техниките на ендоскопско и хирургично лечение на EBO
Познайте влиянието на мониторинга на EBO върху риска от рак
Въведение
Фигура 1: (А) Ендоскопски външен вид, предполагащ EBO (ESEM). (B) Хистологичен разрез на биопсия на хранопровода, показващ непълна чревна метаплазия с наличие на жлезиста лигавица (2), заместваща нормалната сквамозна лигавица (1). (Благодарение на проф. JF Mosnier, Катедра по анатомопатология, CHU de Nantes)
Фигура 2: Пример за ендообрахиезофаг, класифициран C3M5 според пражката класификация
Познавайте времевите и технически методи за наблюдение на EBO
Целите на мониторинга на пациенти с EBO са да се открие рано за диспластични лезии, които могат да прогресират до аденокарцином, и ако е възможно да се лекува с ефективни и минимално инвазивни методи.
Протокол за наблюдение
Препоръките са определени от различните учени общества. Във Франция през 2007 г. Френското дружество по храносмилателна ендоскопия (SFED) публикува препоръки, настоявайки на факта, че мониторингът се прилага само ако физиологичната възраст на пациента и съпътстващите заболявания не противопоказват лечението на възможни диспластични или инвазивни неопластични лезии. Съгласно тези препоръки, след потвърждаване на диагнозата EBO, трябва да се извършва систематично картографиране на EBO при всеки пациент съгласно протокола от Сиатъл. Модалностите на този протокол за биопсия зависят от височината на EBO: 1) В случай на кратко EBO (10 cm) [42]. Други изследвания потвърдиха този двоен подход, като RF също позволява унищожаване на цялото основно EBO, известен рисков фактор за рецидив. Ето защо комбинацията от лечение с мукосектомия на видими лезии и ерадикация на остатъчни EBO до момента е златният стандарт за лечение на DHG и карцином in situ на EBO. Тази стратегия беше одобрена наскоро от международна консенсусна конференция [43].
Пациентът има инвазивен аденокарцином
Езофагектомията остава стандартното лечение за инвазивен аденокарцином, особено в случай на хистопатологични критерии за лоша прогноза като лоша диференциация на тумора или наличие на лимфни, нервни или съдови емболи. Рискът от инвазия на лимфни възли в случаите на субмукозно засяга варира от 18% до 44% [44]. От макроскопска гледна точка трябва да се има предвид мултифокалният характер на DHG (поради честото съжителство на по-инвазивни лезии [45]), наличието на улцерирани или полипоидни лезии и наличие на лезии над 2 cm. хирургично лечение, тъй като тези критерии представляват рискови фактори за инвазия на лимфните възли.
Хирургичната техника варира в зависимост от центровете. Възможни са два подхода: трансхиатална езофагектомия и трансторакална езофагектомия. Трансхиаталният път би имал значително по-ниска смъртност (6,7% срещу 13,1%). Изглежда обаче преживяемостта на пациентите не се влияе от избора на оперативна техника [46]. Каквато и да е техниката, лечението в експертен център намалява смъртността до 2%. Заболеваемостта остава все така висока, включително по-специално непосредствените следоперативни усложнения (фистули, абсцеси и др.) Или късно (стриктури и др.). Бъдещето вероятно ще бъде комбинацията от минимално инвазивни лапароскопски и торакоскопски подходи, които изглежда намаляват степента на следоперативни усложнения или дори подобряват оцеляването на пациентите [47,48].
Съвсем наскоро някои екипи разшириха ендоскопското лечение с аденокарциноми с повърхностно разширение в субмукозата (T1sm1), добре диференцирани, без лимфен ембол и с резекционни граници в здрави области [49]. В тези случаи, в зависимост от ретроспективния характер на изследванията, дългосрочните резултати изглеждат сравними с езофагектомия със значително по-ниска смъртност и заболеваемост [50]. Проспективните проучвания, сравняващи хирургично лечение и комбинирани ендоскопски лечения, в частност дисекция на субмукозната езофагея, ще дадат възможност да се уточни по-добре ролята на ендоскопските лечения за лечение на аденокарцином на хранопровода.
Познайте влиянието на мониторинга на EBO върху риска от рак
В допълнение, въпросът за скрининга за EBO при пациенти с ГЕРБ все още се обсъжда, особено след оттеглянето на този тип препоръки през 2008 г. от Американската гастроентерологична асоциация и Американския колеж по гастроентерология. Понастоящем текат проучвания и валидиране на неинвазивни методи за откриване на EBO и подхранват дебата. Минимално инвазивните ендоскопски методи като назофиброскопия или езофагеална видеокапсула изглеждат интересни и представляват добро съотношение разходи-ползи, но това е в основата на силно участие в този скрининг, което въпреки добрата приемливост на тези изследвания изглежда далеч не е така [54].
Заключение
Препратки
1. Dvorak K, Payne CM, Chavarria M, et al. Жлъчните киселини в комбинация с ниско рН предизвикват оксидативен стрес и окислително увреждане на ДНК: значение за патогенезата на хранопровода на Барет. Червата. 2007; 56 (6): 763-771.
2. Rex DK, Cummings OW, Shaw M, et al. Скрининг за хранопровода на Барет при пациенти с колоноскопия със и без киселини. Гастроентерология. 2003; 125 (6): 1670-1677.
3. Ward EM, Wolfsen HC, Achem SR, et al. Езофагът на Барет е често срещан при възрастни мъже и жени, подложени на скринингова колоноскопия, независимо от симптомите на рефлукс. Am. J. Gastroenterol.2006; 101 (1): 12-17.
4. Steevens J, Schouten LJ, Driessen ALC, et al. Проспективно кохортно проучване за наднормено тегло, тютюнопушене, консумация на алкохол и риск от хранопровод на Barrett. Рак Епидемиол. Biomarkers Prev.2011; 20 (2): 345-358.
5. Sharma P, Dent J, Armstrong D, et al. Разработването и валидирането на ендоскопска система за класиране на хранопровода на Барет: критериите за C&M в Прага. Гастроентерология. 2006; 131 (5): 1392-1399.
6. Curvers WL, Bansal A, Sharma P, Bergman JJ. Ендоскопска обработка на ранната неоплазия на Барет. Ендоскопия. 2008; 40 (12): 1000-1007
7. Canto MI, Setrakian S, Petras RE, et al. Метиленово синьо селективно чревни петна метаплазия в хранопровода на Барет. Gastrointest.Endosc. 1996; 44 (1): 1-7.
8. Olliver JR, Wild CP, Sahay P, Dexter S, Hardie LJ. Хромендоскопия с метиленово синьо и свързано увреждане на ДНК в хранопровода на Барет. Лансет. 2003; 362 (9381): 373-374.
9. Sharma P, Weston AP, Topalovski M, et al. Увеличаваща хромоендоскопия за откриване на чревна метаплазия и дисплазия в хранопровода на Барет. Червата. 2003; 52 (1): 24-27.
10. Sharma P, Marcon N, Wani S, et al. Небиопсийно откриване на чревна метаплазия и дисплазия в хранопровода на Барет: проспективно многоцентрово проучване. Ендоскопия. 2006; 38 (12): 1206-1212.