Множествен миелом - симптоми, диагноза, терапия Жълт списък

Множественият миелом е злокачествено, неопластично заболяване на лимфопролиферативната система с хетерогенна клинична картина. Новите терапии значително увеличиха средното време на преживяване на пациенти с мултиплен миелом през последните години.

Множествен миелом: общ преглед

Плазмено-клетъчен миелом, плазмацитом, по-рядко: болест на Калер или болест на Юпер

определение

Множественият миелом е злокачествено неопластично системно заболяване и принадлежи към групата на В-клетъчните лимфоми. Характеризира се с неконтролирана моноклонална пролиферация на плазмени клетки в костния мозък.

Когато страдате от множествен миелом, има повишено производство на безработни моноклонални имуноглобулини. Те могат да бъдат пълни или непълни (имуноглобулинови леки вериги) и могат да бъдат открити като така наречения парапротеин или М градиент в серума и/или урината.

Симптомите на множествения миелом се характеризират с тежко нарушение на физиологичната хемопоеза, разрушаване на костите, висока концентрация на имуноглобулини и вторичен имунодефицит. Извънкостните плазмоцитоми са много редки, но могат да се развият във всяка тъкан, особено в горните дихателни пътища.
Световната здравна организация (СЗО) разграничава множествения миелом от следните други заболявания на плазмените клетки в своята класификация:

моноклонална гамопатия с неопределено значение (MGUS)
самотен плазмацитом на костта
системна амилоидоза с лека верига
POEMS синдром (полиневропатия, органомегалия, ендокринопатия, моноклонално заболяване на плазмените клетки и кожни промени)

Епидемиология

Множественият миелом представлява 1% от всички видове рак в света. Делът му сред хематологичните новообразувания е 10-15%.

В Германия множественият миелом е третото най-често срещано хематологично заболяване след левкемия и неходжкинов лимфом. Честотата му в тази страна е около 3600 нови случая при мъжете и около 2900 нови случая при жените. Мъжете го развиват на средната възраст от 72 години, а жените на 74-годишна възраст.

причини

Множественият миелом е генетично и клинично много хетерогенен. Причините му са до голяма степен неизвестни. Генетични аберации като тризомии или транслокации, включващи имуноглобулиновия генен локус на тежката верига (IgH), се откриват при много пациенти. Генетичните отклонения могат да повлияят на симптомите, хода на заболяването, възможностите за лечение и прогнозата. В допълнение, микросредата на тумора в костния мозък и имунната система също оказват влияние върху развитието и разширяването на множествения миелом.

Рискови фактори за множествен миелом

Афро-американците са изложени на най-голям риск от развитие на множествена миелома; най-ниската честота е в Китай. Обсъждат се следните рискови фактори:

йонизиращо лъчение
Пестициди
Бензен (вещества от нефтохимическата промишленост)
Затлъстяване
хронични инфекции

Патогенеза

Моноклоналната гамопатия с неясно значение (MGUS) и тлеещият миелом са клинични предшественици на множествения миелом.

Клоновете на плазмените клетки на множествен миелом произвеждат предимно IgG (55% от пациентите). IgA се образува само в 20% от случаите. IgD миеломи се срещат само при около 1% от пациентите. Свободните моноклонални капа (κ) или ламбда (λ) леки вериги се секретират в урината (Bence-Jones протеинурия) при 40% от пациентите, чиито миеломи произвеждат или IgG, или IgA. Протеинурията на Bence-Jones се среща изключително при 15–20% от пациентите. Производството на парапротеини може да доведе до синдром на хипервискозитет.

Разширяването на плазмацитомите и цитокините, които активират остеокластите и блокират остеобластите, могат да атакуват костната тъкан. Тазът, гръбначният стълб, ребрата и черепът са особено засегнати. Развиват се дифузни остеопоротични или ограничени множество или единични остеолитични лезии. Хиперкалциемия може да се развие в резултат на увеличена загуба на костна маса.

В хода на заболяването може да се развие бъбречна недостатъчност поради така наречения миеломен бъбрек. Бъбречната недостатъчност обикновено се причинява от комбинация от различни фактори, свързани с миелома. Те включват по-специално отлагането на леки вериги на имуноглобулин в дисталните тубули и хиперкалциемия в резултат на загуба на кост.

Бъбречно заболяване, хематопоеза, потисната от туморни клетки и вероятно недостиг на желязо, допринасят за развитието на анемия, която засяга много пациенти с множествен миелом.

Податливостта на пациентите към инфекция се увеличава, тъй като имунната им система е нарушена от туморните клетки и/или терапията.

Амилоидоза се открива при 10% от пациентите с миелом.

Симптоми

Клиничната картина на множествения миелом е разнородна и симптомите са предимно неспецифични. Следователно могат да минат месеци, преди да се постави диагноза мултиплен миелом. От друга страна, до една четвърт от пациентите нямат симптоми по време на диагнозата (най-вече като случайна находка по време на рутинен преглед).
Преди диагнозата пациентите често описват следните симптоми:

Болки в костите главно в скелета на багажника (приблизително 60%)
хронично изтощение, умора (около 40%)
Загуба на тегло (около 25%)
Тенденция към заразяване (приблизително 10-20%)
пенеста урина (поради протеинурия)

Следните симптоми са описани по-рядко:

Нарушено зрение и памет
виене на свят
Ангина пекторис
Коремна ангина
Склонност към кървене

В допълнение, амилоидозата, която присъства в 10% от случаите, може да причини различни функционални нарушения на органите.

Диагноза

Съществува съмнение за множествен миелом, ако в хода на анамнезата и клиничните прегледи са документирани болки в костите, умора, податливост към инфекция, загуба на тегло, пенеста урина, полиневропатия, венозна тромбоемболия, признаци на кървене и анемия.

По-нататъшни разследвания

За потвърждаване на диагнозата трябва да се извършат следните изследвания:

лаборатория

Кръвна картина: левкоцити с диференциална кръвна картина
Електролити (натрий, калий, коригиран калций)
Бъбречни стойности (креатинин вкл. Изчислена GFR, урея)
Общ протеин и албумин в серума
Електрофореза на серумен протеин (SPE) с определяне на М градиента
Електрофореза за имунофиксация в серум и урина
Имуноглобулини (IgG, IgA, IgM) в серум (количествени)
Количествени свободни вериги капа и ламбда в серума, включително изчисляване на коефициента
24-часово събиране на урина за количествено определяне на екскрецията на протеин
LDH, GPT
бета2-микроглобулин в серума

Образност

Ниска доза компютърна томография на цялото тяло без контрастно вещество за диагностика на остеолиза, остеопения и за оценка на стабилността.
Ако е необходимо: ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) за диагностициране на дифузна инфилтрация на костен мозък, фокални костни огнища и екстрамедуларни прояви.

Пункция на костния мозък

Аспират: цитология и цитогенетика
Биоспсия: хистология

Допълнителни прегледи

Следните изследвания не са част от диагностичния стандарт, но могат да се използват при определени обстоятелства.

ЯМР на цялото тяло: висока чувствителност за откриване на свързани с миелом скелетни лезии; но не много практично поради дългото време за изпит.
Флуородеоксиглюкозна позитронно-емисионна томография (FDG-PET): висока чувствителност при откриване на екстрамедуларни прояви на множествен миелом.

Диагностични критерии

Според критериите на Международната работна група по миелома (IMWG) може да се постави диагноза множествен миелом, ако

≥ 10% са клонални плазмени клетки в костния мозък и/или моноклонални протеини могат да бъдат открити в серум или урина и увреждане на крайния орган (CRAB критерии).

≥ 60% са клонални плазмени клетки в костния мозък

ненормалните коефициенти на свободната лека верига> 100 и засегнатата лека верига ≥ 100 mg/L

> 1 намиране на фокус в ЯМР.

CRAB критерии

Увреждането на крайния орган се открива и оценява с помощта на CRAB критериите. Съкращението CRAB означава ° С.калций, R.енална недостатъчност, А.анемия, Б.една лезия.
Критериите CRAB обикновено се използват при диагностицирането на моноклонална гамопатия, за да се определи степента на тежест и рискът от прогресия и да се идентифицират уврежданията на органите.

Постановка

През 2005 г. IMWG публикува Международната система за стадиране (ISS), която разделя пациентите с множествен миелом на три прогностични подгрупи въз основа на стойностите на албумин и бета 2-микроглобулин в серума. Класификацията на ISS беше разширена през 2016 г., за да включва LDH и цитогенетична аберация (преработена ISS).

Класификация съгласно ревизираната МКС

Етап I: бета 2-микроглобулин ≤ 3,5 mg/l серум и албумин ≥ 3,5 g/dl серум и цитогенетичен стандартен риск и LDH ≤ горната нормална стойност.
Етап II: нито етап I, нито III.
Етап III: бета 2-микроглобулин ≥ 5,5 mg/l и цитогенетика с висок риск или LDH> горната нормална стойност.

Допълнителна диагностика преди терапия

Преди започване на терапията трябва да се направят следните изследвания:

Образна диагностика: ЯМР на определени региони, ако е необходимо с контрастно вещество, особено в случай на неврологични симптоми и съмнения за екстрамедуларни прояви.
Ехокардиография: при съмнение за сърдечна амилоидоза

терапия

Непосредствената цел на терапията е постигане на оптимална ремисия с бърз контрол на симптомите и нормализиране на свързаните с миелома усложнения при симптоматичен множествен миелом. По този начин трябва да се вземат предвид индивидуалното заболяване и житейската ситуация на пациента и да се избягват, доколкото е възможно, краткосрочни и дългосрочни нежелани странични ефекти. В дългосрочен план целта е да се удължи времето за преживяване без прогресия и общото време за оцеляване.

Лечението на множествен миелом е основно медикаментозно. Лъчетерапията може да бъде полезна за местните стада.

Критерии за терапия

През 2014 г. IMWG публикува така наречените SLiM-CRAB критерии за започване на терапия за симптоматичен множествен миелом. По принцип това са критериите на CRAB, разширени, за да включат радиологични и серологични параметри:

прогноза

Без лечение средната продължителност на преживяемостта при хора с множествен миелом е само четири до 11 месеца. Средната обща преживяемост от 4,6 години в годините 2001-2006 може да бъде постигната с често използваната полихимиотерапия. Тъй като талидомид, бортезомиб и леналидомид бяха въведени в терапията, средната обща преживяемост се увеличи до 6,1 години през 2006-2010 г. Оттогава са въведени още нови активни съставки, някои от тях нови класове вещества, като помалидомид, карфилзомиб, иксазомиб, панобиностат, елотузумаб, даратумумаб, чиито дългосрочни клинични ефекти все още не са известни.

Според насоката „Множествена миелома“ на Германското дружество по хематология и медицинска онкология e.V.от 2018 г. настоящата абсолютна 5-годишна преживяемост за мъжете е 41%, а за жените 40%. Като се вземе предвид смъртността на общото население, относителната 5-годишна преживяемост е 48% (мъже) и 45% (жени). Относителната 10-годишна преживяемост е около 31% за мъжете и около 30% за жените. Безпрогресивната 5-годишна преживяемост е между 55-24% в зависимост от етапа.

профилактика

Не е известна профилактика на мултиплен миелом.

Съвети

Множественият миелом много често се развива на базата на моноклонална гамопатия с неопределено значение (MGUS). MGUS се открива най-вече случайно при 3-5% от всички хора на възраст над 50 години. Рискът от прогресия в мултиплен миелом е средно 1% годишно. Асимптоматичният "тлеещ" миелом (тлеещ миелом) представлява по-нататъшен междинен етап.