Миастения гравис, лечения и ремисии - Swiss Medical Review
обобщение
Миастения гравис (MG) е автоимунно заболяване на нервно-мускулната връзка, засягащо предимно млади жени и възрастни хора и честотата на които има тенденция да се увеличава. Често срещана е флуктуираща окулофацио-булбарна пареза с различна тежест. Характерни са ремисии и обостряния. Болестта се причинява от автоантитела, насочени срещу ацетилхолиновите рецептори или по-рядко срещу специфична мускулна киназа. Терапевтичната цел, особено базирана на наблюдателни проучвания, е тази на ремисия, която се постига чрез непрекъсната съвместна работа между лекуващия лекар и специализирания център, чрез комбинацията от симптоматични лекарства (антихолинестеразни лекарства) и имуномодулатори/супресори (преднизон и азатиоприн), дори и други алтернативни лечения.
Въведение
Миастения гравис (MG) е прототипът на автоимунни заболявания. Нейната връзка с тимома или тимусната хиперплазия е установена през първата третина на миналия век и първото лечение е предложено от Мери Уокър през 1935 г .; това е простигмин, който е антихолинестеразно лекарство. Хипотезата за автоимунна етиология е изложена през 1960 г. с въвеждането на кортикостероидна терапия, след това на имуносупресор от 1967 г., азатиоприн. През 70-те години в серума на пациентите с MG са идентифицирани намаляването на броя на ацетилхолиновите рецептори (RACh), разположени на постсинаптичната мембрана, както и на автоантитела, насочени срещу RACh (anti-RACh). Те ще бъдат прехвърлени на животни, възпроизвеждащи миастеничния фенотип, като по този начин се потвърждава автоимунната хипотеза. Плазменият обмен, последван от инфузии на човешки имуноглобулин, са предпочитаното лечение при тежки форми на MG.
Изглеждаше ни интересно да подчертаем новите факти, свързани с това заболяване: 1) по-доброто разбиране на механизмите, водещи до образуването на двигателни плочи и на взаимодействията на мотоневроно-мускулните влакна е в началото на откриването на важни молекули на кръстовището нервно-мускулна, включително мускулно специфична киназа (MuSK за мускулно специфична киназа) и протеини, кодирани от гени, които регулират експресията и функцията на връзката; 2) актуализиране на режимите на лечение; 3) централизацията на консултациите за пациенти с MG дава възможност за по-добро дефиниране на проследяването и насочване към ремисия, но на практика тази терапевтична цел е трудно постижима без активното участие на лекуващия лекар.
Нови партньори в нервно-мускулната връзка
При MG, всички форми комбинирани, повече от 80% от пациентите развиват анти-RACh автоантитела, но сред тези, които нямат, около 40% имат анти-MuSK антитела. Пациентите с MG с антитела срещу MuSK се различават от останалите с анти-RACh автоантитела по относителната им резистентност към лечението (вж. По-долу). MuSK също участва в вродени миастенични синдроми (MCS).
SMC са генетични нарушения на нервно-мускулната връзка, най-често се появяват в неонаталния период и водят до мускулна слабост и умора. Досега са характеризирани три вида SMC: 2
1) постсинаптични SMC, най-чести поради мутации, предизвикващи дефицит на RACh и мутации на рапсин (основен протеин за прегрупиране на RACh в мускулната мембрана, постсинаптична част на нервно-мускулната връзка) и на натриевия канал SCN4A; 2) синаптични SMC с дефицит на ацетилхолинестераза; 3) пресинаптични SMC, по-редки, главно поради мутации в холин ацетилтрансферазния ген. Напоследък обаче се характеризират форми, свързани с мутация в гена, кодиращ MuSK, причиняващ пареза с птоза и проксимална слабост на крайниците. 3 И накрая, трябва да се отбележи, че все още има пациенти с MG без анти-RACh антитяло и без анти-MuSK антитяло и пациенти с SMC без разпозната мутация; Следователно все още се очаква напредък в областта на болестите на нервно-мускулните връзки.
Клинични прояви на миастения гравис
MG е плеоморфен (фигура 1) и се характеризира с: 1) умора; 2) мускулна слабост на някои или на всички доброволни мускули; 3) отсъствието на други неврологични дефицити и 4) подобряване на симптомите от антихолинестеразни лекарства. Елементите на диагнозата са: коварно или внезапно начало; колебанията на нарушенията през деня и според седмиците; влошаване при многократно или продължително упражнение, но също и при топлина, психологически стрес, интеркурентни вирусни инфекции и менструални периоди. Излагането на ярка светлина също може да влоши очните признаци; еволюцията е променлива по време на бременност.
Участието на окуломоторните мускули, проявяващо се с диплопия, се наблюдава в повечето случаи. Други мускули на черепната инервация също могат да бъдат засегнати: лицеви, дъвкателни, езични, фарингеални, ларингеални. Преобладаващо участие на булбарите се отбелязва при MG форми с антитела срещу MuSK. 4-6 В около 20% от случаите парезата първоначално засяга крайниците. След това преобладава върху проксималните мускули. Диспнеята може да бъде и встъпителна проява. Винаги има възможност за прогресиращи форми, при които слабостта има тенденция да се влошава от диплопия до увреждане на лицето, след това булбарна и накрая тръбна, а след това крайници. Ако дихателната атака изисква вентилация, се казва, че пациентът има „миастенична криза“. 7
Класически очната миастения гравис (OMG) с изключително участие на външната мускулатура на очите се отличава от генерализираната MG. Но в повечето случаи заболяването се проявява чрез окуломоторно участие с вторична генерализация; само 10-15% от случаите остават локализирани (OMG).
Спонтанната еволюция е променлива. Първите признаци могат да останат изолирани, особено очните признаци. Често MG се влошава при изблици и се обогатява с нови симптоми, водещи до генерализирана слабост в рамките на няколко месеца. В други случаи курсът е осеян с повече или по-малко пълни ремисии и с много различна продължителност, която може да варира от няколко месеца до няколко години. Обикновено през първите пет години MG достига максималната си тежест. Пациентът с MG е застрашен от появата на епизоди на дихателна недостатъчност, често непредсказуеми.
Класификацията на Оссерман има тенденция да бъде заменена от класификационната система на Фондация Myasthenia Gravis of America (MGFA) 8, която осигурява: 1) клинична класификация (клас I: увреждане на чистото око; класове II-IV: дискретни слабости на мускулите, умерено, тежък и клас V, дефиниращ интубация или механична вентилация), използвани за идентифициране на подгрупи от пациенти със същия фенотип; не се използва за преценка на еволюцията; 2) веднага след започване на лечението се използва количественият MG резултат, който позволява установяването на двигателен резултат и 3) MGFA Postintervention Status, който определя ремисии и подробности за подобрения или влошаване. Въпреки че определенията са ясни, това изисква известен навик за използване и редовно наблюдение.