МЕТОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА КОСТНИ ФРАКТУРИ
Основните съвременни методи за лечение на костни фрактури включват тракция, гипсова отливка и хирургично лечение. Тези методи трябва да се използват в комбинация с физиотерапевтични упражнения, масаж, механо- и физиотерапия.
Има два вида трайно сцепление: скелетно и кожно.
Скелетна тяга. Периодът след Втората световна война се характеризира с бързото развитие на старите и появата на нови, предимно хирургични, както и компресионно-разсейващи методи за лечение на фрактури. В тази връзка възникна мнението, че класическият метод за лечение на фрактури - скелетна тракция - надживя полезността си и загуби значението си. Реалността обаче е, че в момента показанията за използване на скелетна тяга са доста широки.
Скелетната тракция дава възможност за успешно изпълнение на основните изисквания при лечение на фрактури - за постигане на репозиция на фрагменти през първите дни и за създаване на обездвижване в комбинация с функционално лечение. Тук имаме предвид значителен брой пациенти със затворени диафизарни фрактури на бедрената кост, долната част на крака и рамото с наклонени или винтови линии на фрактури или фрактури с много раздробяване.
Скелетната тракция е особено показана при много-раздробени фрактури на големи кости, които са трудни за лечение. Репозицията на такива фрактури е особено трудна, когато те са локализирани периартикуларно. Известно е, че хирургичното лечение или репозиция на такива фрактури с помощта на устройства за разсейване на компресията често е свързано с големи технически трудности и е изпълнено с усложнения. Във връзка с принудителната екстензивна скелетонизация на костта с отворено намаляване на много-раздробените фрактури, сливането изисква много месеци имобилизация на гипс. И обратно, умело извършената скелетна тяга често дава пълно преместване на всички сегментни фрактури и сливането става за по-кратко време.
При повечето пациенти с правилното прилагане на скелетна тяга е възможно да се получат добри резултати. Понякога скелетната тракция се използва като подготвителен метод преди необходимата хирургическа интервенция за медиални фрактури и псевдартроза на шийката на бедрената кост, необичайно зарастващи диафизарни фрактури със значително изместване на фрагменти, свежи и хронични луксации на тазобедрената става. При всички тези условия предварително приложената скелетна тяга позволява операцията да се извършва при значително по-благоприятни анатомични условия.
Временната скелетна тяга се използва и при пациенти със затворени диафизарни фрактури при наличие на индикации за оперативно лечение, но с увредена кожа в областта на предстоящата операция. При такива обстоятелства
тракцията служи като удобен метод за временно фиксиране до пълно заздравяване на кожни рани и ожулвания.
Скелетната тракция при някои пациенти е единственият приемлив метод за временно обездвижване. Говорим за хора с множество или свързани наранявания, особено в състояние на травматичен шок. При такъв контингент пациенти налагането на скелетна тяга е много по-малко травматично от обездвижването с гипс, особено при фрактури на бедрото или таза. Това може да включва и пациенти с отворени фрактури и обширна област на увреждане на меките тъкани, когато гипсът предотвратява лечението на голяма рана. Във връзка с това можем да споменем и използването на скелетна тяга при пациенти, при които фрактура се комбинира с изгаряне на този сегмент на крайника.
Индикациите за скелетна тяга често възникват, когато други методи за лечение на фрактури се провалят, например при вторично изместване на фрагменти в гипсова отливка и има противопоказания за хирургично лечение. При редица пациенти този метод е най-подходящият или единственият възможен метод за лечение.
Скелетната тяга се извършва директно зад костта с помощта на игла за плетене, телбод, нокът.
Най-щадящото е сцеплението с тел от неръждаема стомана. Проведената през костта игла се изтегля в специална дъга. Иглата се въвежда с помощта на ръчна или електрическа бормашина, както и телескопичен водещ апарат от нашия дизайн (A.V. Kaplan, 1935). AI Trubnikov (1956) използва вместо водеща лопатка цилиндрична тръба с дължина 10 - 12 см. Диаметърът на нейния канал съответства на дебелината на спицата. В арката CITO опъването на спицата се извършва с помощта на специален винт, монтиран в арката.
Въвеждането на жица в костта е хирургична процедура, която изисква строга асептика. Областта на фрактурата се анестезира с 20-30 ml 1-2% разтвор на новокаин преди поставянето на иглата. След това кракът се поставя върху шината. Водещият апарат заедно с вкараната в него игла се стерилизира чрез кипене. Кожата на мястото на инжектиране е предварително смазана с йод. Мястото на въвеждане и излизане на иглата от двете страни се анестезира с 20 ml 0,25-0,5% разтвор на новокаин. След поставянето на иглата кожата на входа и изхода се покрива с малки марлеви стикери. За да се предотврати движението на спицата, върху нея се поставят специални скоби от двете страни. Въртенето на крайниците се елиминира чрез издърпване на съответната страна на свода.
Скелетната тракция обикновено се извършва за тубероза на пищяла, кондилите на бедрото (при фрактури на таза и тазобедрената става), надмалеоларната област и калканеуса (при фрактури на долната част на крака), надкондиларната област или основата на олекранона (при фрактури на рамото). Тягата за големия трохантер се използва при някои фрактури на таза с централна дислокация на тазобедрената става.
Точката на иглата за плетене през по-големия трохантер се определя по следните начини: с два пръста (I и II) сондирайте по-големия трохантер; на предната повърхност, по-близо до нейната основа, изберете точка и през нея, перпендикулярно на дългата ос на бедрото или под ъгъл от 120-140 ° (отпред и отдолу отзад и нагоре), вкарайте иглата. Към него се прилага малка дъга, така че да не почива на леглото; захапете краищата на иглата за плетене. Недостатъкът на такова сцепление е, че дъгата опира до леглото и спицата често наранява меките тъкани. В това отношение е по-целесъобразно да се установи странично скелетно сцепление с помощта на тирбушон, закачен отвън в по-големия трохантер, или игла за плетене със стоп подложка, вкарана в субтрохантерната област.
Разположението на жицата в областта на бедрените кондили се определя, както следва: I и II пръсти сондират епикондила на бедрото; малко по-високо, на нивото на горния ръб на пателата и средата на предно-задния диаметър на бедрената шахта, иглата се предава отвън навътре или обратно. Това изисква голяма
Внимание, тъй като жицата може да попадне в колянната става, да нарани съдовете и нервите на подколенната област, а при децата да повреди епифизната костна линия.
Въз основа на тези съображения, сравнително рядко използваме сцепление за бедрените кондили.
По-безопасно и по-лесно е да преминете иглата през тубикула на пищяла, тъй като на това ниво няма ставна торба, а съдовете и нервите са разположени по-дълбоко. От външната повърхност на пищяла лесно се определя малка площ, разположена на 1-1,5 см отзад до най-високата точка на грудка; през него и иглата трябва да се премине.
За лечение на фрактури на тазобедрената става със скелетна тяга, жицата може да се прекара през кондилите на бедрото или тубикула на пищяла.
При разтягане от кондилите на бедрото тракцията се извършва директно върху дисталната част на фрактураната кост; колянната става остава свободна, което позволява ранното движение в ставата и предотвратява разтягането на лигаментния апарат на колянната става. Обаче сцеплението за туберкулозата на пищяла има редица горепосочени предимства пред сцеплението за бедрените кондили.
За да коригирате фрагментите, трябва да разтегнете мускулите на бедрото, включително тези, прикрепени към подбедрицата. При разтягане лигаментният апарат се поддава малко на разтягане, тъй като тягата действа предимно върху свитите мускули. Освен това сцеплението с големи товари се извършва само през първите дни, преди фрагментите да бъдат преместени, а по-късно натоварването е намалено.
Нашите дистанционни наблюдения след продължително сцепление за туберкула на пищяла показват, че функцията на колянната става не страда. Възпалението, което може да се развие около жицата, е по-лесно да се елиминира в областта на пищяла на пищяла, отколкото в областта на бедрените кондили, покрито с голям набор от мускули и тясно свързано с бурсата на колянната става.
При лечението на фрактури на долната част на крака, теглещата жица се прекарва през надмалеоларната област или петата кост. Тел в областта на супракленола се провежда на 2-3 см над най-изпъкналата точка на вътрешния глезен и на 1-2 см отзад към предния ръб на пищяла.
Когато прекарвате жицата през калканеуса, трябва да се уверите, че той не прониква през калканеално-талусната става и не уврежда сухожилията и задната тибиална артерия. Мястото, където иглата се вкарва в костта на петата, е настроено по следния начин: 3-4 см отзад и под най-изпъкналата точка на вътрешния глезен се определя малка платформа, през която иглата се вкарва отвътре навън.
Фигура: 1. Амортизирана система на скелетна тяга според Митюнин и Ключевски.
Когато се лекуват фрактури на раменната кост, проводникът се прекарва през супракондиларната област или олекранона. Преминавайки жицата през супракондиларната област, трябва да се вземе предвид топографското разположение на съдовете и нервите и да се опита да не се повредят лакътните, радиалните и средните нерви и брахиалните съдове.
Мястото, където жицата се вкарва в олекранона, е на 2-3 см дистално от върха му и на 1 см дълбоко от ръба на костта.
Количеството тегло, необходимо за намаляване, зависи от местоположението на фрактурата, нейния вид, естеството на изместването на фрагментите, мускулната сила и продължителността на нараняването. Скелетното сцепление с тел може да се извърши доста дълго време
- до 80 дни, а понякога и повече. През този период трябва внимателно да наблюдавате участъка. Началото на възпалението и болката в областта на спицата са симптоми на развиващо се усложнение и индикация за отстраняване на спицата.
За да се елиминира възможността от инфекция на костта при отстраняване на иглата, тя се ухапва от едната страна на самата кожа и се дезинфекцира старателно с бензин, алкохол и йод. При наличие на възпаление иглата се отстранява, като се движи в посоката, където възпалението е по-силно изразено. След отстраняване на иглата отворът се смазва с йод и се запечатва. Обикновено кожната рана зараства след няколко дни. Що се отнася до костта, каналът се определя на рентгенография дълго време след отстраняването на жицата и особено на нокътя.
За да бъде скелетното сцепление по-ефективно, И. И. Джанелидзе (1937) препоръчва ролковите блокове върху гумите, при които тяговата сила е по-малка от окаченото натоварване с 25%, да бъдат заменени с лагери със сачмени лагери. Н. К. Митюнин (1964) предложи и по-късно, заедно с В. В. Ключевски (1969), разработи подробно система за затихване на скелетната тяга (фиг. 1). Пружина, вмъкната между скобата и блока, намалява (намалява) колебанията в тяговата сила. Това осигурява останалата част от зоната на фрактури и разтегнатите мускули.
За да се елиминират изместванията в ширина при лечение на фрактури със скелетна тяга, обикновено се използват странично сцепление и контраудължение с помощта на редуциращи бримки и специални пилоти. Със същата цел О. Borchdrevink (1925) използва тел, преминала през два разреза около костта: за нея се извършва странично скелетно сцепление. A. Schweizer (1932) е прекарал жицата на Киршнер напречно през проксималния фрагмент, огъвайки края му с примка. След това иглата се прекарва през разреза на кожата, докато примката спре в костта. За изпъкналата част на спицата
е извършена странична тяга. Спицата на Киршнер също е огъната в примка; такава кривина свободно преминава през меките тъкани без допълнителен разрез. Предложени са и спици със спирачни накладки; те бяха прокарани през дълбок разрез и изтеглени в арка на Кирхнер или специална скоба (Н. К. Митюнин, В. В. Ключевски, 1974).
Кожна тяга. Тракцията на кожата (лепило и лепилна мазилка) се състои в това, че тягата се извършва не директно за костта, а за кожата. Ефектът от кожната тяга е много по-слаб от скелетната. Лепилното разтягане може да издържи само на малки натоварвания - до 3-5 кг; при големи товари превръзката се плъзга. Прилагането на лепило понякога води до образуване на мехури и дерматит. Кожната тяга може да причини компресия на меките тъкани, нарушена циркулация на кръвта и лимфата. При съдова недостатъчност, съдова склероза, особено при възрастни хора, кожната тракция може да доведе до по-тежки нарушения до некроза. Поради тези причини в напреднала възраст трябва да се избягва кожната тракция; ако е необходимо, той трябва да предпочете скелетна тяга. Лепилната тяга се използва при фрактури на долния крайник без изместване, когато тягата служи предимно за нейното обездвижване; с фрактури на рамото, когато не се изисква много сила за преместване на фрагментите; в по-късен период на лечение вместо отстранена скелетна тяга, както и при фрактури при малки деца.
За сцепление на кожата те обикновено използват лепилна мазилка, клеол и цинково-желатинови превръзки.
Стандартната шина за лечение на фрактури на долните крайници. При разтягане кракът се поставя върху шина, която дава на крайника позиция на физиологична почивка. Има много гуми с различен дизайн: Браун, Белера, Чакшина, Богданова, Ланда, Шулутко и др. Използваме основно стандартна гума с блокове, произведени от CITO. В САЩ, Англия и някои други страни гумата на Томас се използва широко за разтягане.
За да се придаде гумата с цялата система на постоянно сцепление, за да се осигури стабилност и да се осигури правилното положение на пациента, между мрежата на леглото и матрака се поставя дървен щит. Постоянното сцепление се създава чрез поставяне на крака на леглото върху специални опори. За целта те използват много удобна стойка CITO, стойка за стълба или нощно шкафче. Колкото повече сила на сцепление е необходима, толкова по-високо е повдигнат крачният край на леглото. Например, при разтягане с товар от 6 до 10 кг, крачният край на леглото се повдига на 30 см от пода, при разтягане с товар от 11 до 15 кг - със 70 см.
В случай на фрактури на тазобедрената става в средния и горния участък, периферният фрагмент трябва да бъде взет в посоката, където е насочен централният фрагмент. За да направите това, тягата се извършва в положението на отвличане на долния крайник, като се използват за това специални опори, окачени от леглото.