Менопаузата след хормони на рак на гърдата са противопоказани - но има алтернативи
Witte, Felicitas
След терапия на рак на гърдата, менопаузата застрашава в млада възраст. Тези пациенти също страдат по-често и по-тежко от климактерия. Как можете да ги посъветвате разумно?
Първо шокиращата диагноза, после седмиците терапия и винаги живеещи със страха, че ракът ще се върне. Но това не е всичко: след рак на гърдата жените страдат и по-често от симптоми на менопауза. В допълнение към горещите вълни, урогениталните симптоми са основен проблем. Въпреки това жените са поддиагностицирани и подложени на недостатъчно лечение, наскоро заяви 16-членна група експерти от Северноамериканското общество за менопауза (NAMS) и Международното общество за изследване на сексуалното здраве на жените (ISSWSH) (1).
Заключението им: За съжаление, има малко доказателства по въпроса как биха били вагиналните хормонални терапии в това съзвездие. Следователно лечението ще бъде избягвано, което би имало отрицателен ефект върху качеството на живот и сексуалността.
Менопаузата идва по-рано след рак на гърдата
Поради това експертната група създаде алгоритъм за това как най-добре да се помогне на тези жени. Вземат се индивидуални решения в зависимост от риска от рецидив, степента на симптомите, отговора на предишни терапии и желанията на пациента. Въпреки че нехормоналните лечения също са на преден план при лечението на горещи вълни, в изключителни случаи могат да се използват местни естрогени.
Ранната диагноза и свързаното с това навременно стартиране на терапията намаляват смъртността от рак на гърдата с 28% между 1989 и 2014 г. (2, 3). Степента на 5-годишна преживяемост на локалните тумори е почти 100% в индустриализираните страни (4). Около 9,3 милиона жени по света имат рак на гърдата (4, 5). Тези пациенти не само влизат по-рано в менопаузата, но и страдат по-често от симптомите на менопаузата. В проспективно проучване всяка втора от 41 бивши пациенти с рак на гърдата е имала горещи вълни - от 57-те жени без рак обаче е засегната само всяка пета (6).
След химиотерапия пациентите също често имат сухота на влагалището, нарушения на съня или депресивни настроения. При жени с рак на гърдата, лекувани с инхибитори на ароматазата, значително потиснатите нива на естроген могат да доведат до ускорена костна загуба и остеопорозни фрактури. Някои страдат и от особено изразени вулво-вагинални атрофии, които по-често се свързват със сухота на влагалището и диспареуния, отколкото с терапия с тамоксифен.
От своя страна селективният модулатор на естрогенния рецептор тамоксифен също често се свързва със симптомите на менопаузата (7). След една година терапия, всяка втора от 241 жени имаше горещи вълни; след 3 години цифрата все още беше 23%. Мнозина също се оплакват от сухота на влагалището, затруднено сън, депресия, раздразнителност или наддаване на тегло. По-специално горещите вълни могат да бъдат толкова лоши, че жените спират да приемат тамоксифен.
Ракът влошава менопаузата
„Жените, които са имали рак, в основата си имат симптоми на менопауза също толкова, колкото и жените без рак“, казва проф. мед. Кай Бюлинг, ръководител на хормоналната консултация в клиниката и поликлиниката по гинекология в Университетската клиника Хамбург-Епендорф. "Често обаче те не само преминават през менопаузата по-рано, но и страдат повече от нея, защото току-що са преминали през такова сериозно заболяване." мед. Кристиан Егартер, ръководител на Клиничния отдел по гинекологична ендокринология и репродуктивна медицина към MUW Виена, добавя: „Жените страдат доста, но обикновено не приемат никакви лекарства, защото се страхуват, че ракът ще се върне“.
През 2003 г. проучването на женската здравна инициатива (WHI) показва - подобно на предишни мета-анализи - че комбинираната хормонозаместителна терапия на естрогени и синтетични прогестини леко, но значително увеличава риска от рак на гърдата след 4-5 години (8). Важно е обаче да се разграничи точно тук. Само естрогените дори могат да предложат известна защита срещу рак на гърдата.
В наскоро публикуван мета-анализ от Китай смъртността на 8 032 пациенти с рак на гърдата след хормонална терапия не е по-висока, но всъщност е по-ниска, отколкото при контролите без хормонална терапия (9). Повечето от проучванията обаче са с лошо качество.
Висококачествените, проспективни рандомизирани проучвания като проучването HABITS ясно показват по-висок риск от рецидив, ако пациентите с рак продължат да приемат комбинирана хормонална терапия (10). Поради тази причина днес една жена ще бъде посъветвана да използва нехормонални терапии за симптоми на менопауза след рак на гърдата, каза Егартер.
Това, че те са взаимствани от психиатрията, е изненадващо само на пръв поглед. Това е така, защото спадът на естрогена също променя концентрацията на норепинефрин и серотонин в мозъка. „Това очевидно нарушава системата за контрол на температурата в мозъка и реагира прекомерно“, обяснява гинекологът. В допълнение, дори най-малките отклонения от целта предизвикват скокове. Тук влизат в действие селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин или норепинефрин (SSRI или SNRI), които увеличават концентрацията на предавателите в мозъка.
Лекарството значително намалява честотата и честотата на горещите вълни; повечето жени след това ги възприемат като наполовина по-лоши (11–13). SSRIs paroxetine, citalopram и escitolapram и SNRI venlafaxine изглеждат най-ефективни (13). Най-честите нежелани реакции са гадене и запек, които обикновено отшумяват през първите няколко седмици от лечението. SNRIs са свързани с повишаване на кръвното налягане при някои пациенти, така че се препоръчва повишено внимание при хипертония.
Антидепресант ефект като приятен страничен ефект
„За бивши пациенти с рак на гърдата, които приемат тамоксифен, SSRIs трябва да се избягват, тъй като лекарствата могат да повлияят на метаболизма на тамоксифен“, обяснява Егартер. „Тук SNRI са по-добрият избор.“ За да се избегнат странични ефекти, препоръчително е също да започнете с най-ниската доза и да увеличавате бавно, ако е необходимо. „Много жени реагират негативно, когато говорят за антидепресанти“, казва Бюлинг. "След това им обяснявам, че изобщо не искам антидепресантния ефект, но че препаратът всъщност облекчава горещите вълни."
SSRI и SNRIs въпреки това биха били много полезни за някои жени именно поради техния антидепресивен ефект, казва проф. Д-р. мед. Грегор Хаслър, главен лекар в Университетската психиатрична служба в Университетската клиника в Берн. "Тъй като са антидепресанти, те също така облекчават депресивните настроения, които са често срещан проблем по време на менопаузата."
Рискът от депресия след менопаузата е 2 до 4 пъти по-висок от преди (14). Това се дължи, от една страна, на хормоналните промени, обяснява Хаслер, и, от друга страна, на психосоциалните обстоятелства. "Липсата на менструация напомня на процеса на стареене, децата се изселват и изведнъж липсва задача - това потиска настроението на много жени."
Въпреки това, не всяко централно ефективно средство, което също облекчава горещите вълни, е еднакво подходящо за лечение на симптомите на менопаузата. Хаслер съветва да не се прилага габапентин като терапия от първа линия например. „Габапентин ви уморява и крие риск от пристрастяване. Освен това, доказателствата за ефективността на антидепресантите на антидепресантите са много по-петнисти и по-тънки от тези на антидепресантите. “Въпреки това може да е алтернатива за жени, които не реагират на антидепресанти.
Колко са жълт кантарион & Co като алтернатива?
Билковите добавки са популярни сред много жени. Черен кохош, червена детелина или жълт кантарион облекчават горещите вълни в много изследвания. „Въпреки това не е доказано от големи проучвания, че те са ефективни и при пациенти с рак на гърдата“, подчертава Егартер. „Освен това тези фитохормони действат и върху естрогенния рецептор. Следователно не може да се изключи възможността да има взаимодействия с тамоксифен. "
Срещу сухота на вагината Egarter съветва хидратиращи вагинални кремове, а не естрогенни гелове, тъй като все още не е ясно дали естрогенът се абсорбира системно и рискът от рецидив се увеличава. Локалната естрогенна терапия вече не се разглежда като толкова силно противопоказание, както преди години, казва Булинг. „В отделни случаи определено можете да го предпишете - но първо трябва да обясните алтернативите подробно на жената и винаги да решавате индивидуално.“ Ако сте имали рак на гърдата преди 20 години, това със сигурност би било малко по-щедро, отколкото ако жената току-що беше завършила терапията . Bьhling също предписва локално ефективен естриол за възрастни жени с тежки симптоми. Преди потенциално канцерогенен ефект да окаже въздействие и да настъпи рецидив, тя вероятно вече е починала по причини на възрастта. Той често съветва пробна фаза от 2–3 месеца: „Ако не се получи, можете да потърсите алтернатива“.
Това може да е лазерна терапия. Според него това е лесно и бързо лечение, което изисква само няколко сесии. „Използвам това успешно от години“, потвърждава гинекологът. Мета-анализ с 542 жени показва ползите от гледна точка на облекчаване на симптомите и удовлетворение в сексуалния живот (15).
Лазерната терапия очевидно носи ползата от липсата на системни странични ефекти, но струва много повече. Освен това все още липсват добре направени проучвания със стандартизирани протоколи за лечение, по-дълго проследяване, сравнения с плацебо или други терапии и ясни резултати.
Има заключение на Егартер не само много алтернативи на хормоналната терапия в менопаузата; Освен това той поддържа съвета готов да се възползва от всяка възможност за облекчение в ежедневието. Например горещите вълни често могат да бъдат ефективно предотвратени или поне намалени с прости мерки (като понижаване на стайната температура, обличане според принципа на лука, избягване на пикантна храна и намаляване на стреса).
Физическите упражнения също могат да противодействат на депресивните настроения. При управление на стреса, техники за релаксация, йога или хипноза симптомите биха били по-поносими, препоръчва Хаслер.
Egarter съветва бивши пациенти с рак на гърдата да проверяват редовно костната си плътност, тъй като рискът от остеопороза и фрактури е повишен. Понякога лекарства за защита на костите като бисфосфонати или денозумаб също могат да бъдат полезни. „За бивш пациент с рак на гърдата със симптоми на менопауза трябва да отделите време по време на консултацията и да отговорите на индивидуални искания“, казва Егартер. Д-р мед. Felicitas Witte