Мазният черен дроб не е нормален!
Около всеки трети германец има безалкохолен мастен черен дроб - и мнозина подценяват болестта. Лечението е много просто, казва професор Елке Рьоб. Хепатологът допринесе значително за новите насоки.
На
Ултразвуково изследване на черния дроб: Безалкохолният мастен черен дроб е широко разпространено заболяване.
Лекарски вестник: Професор Roeb, в публикация (Z Gastroenterol 2015; 53: 562-567) за ситуацията с предлагането на пациенти с неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD), група гастроентеролози съвсем ясно критикува липсата на информираност за проблема с мастния черен дроб, включително сред лекарите. Пациентите с риск не се преглеждат редовно за това. За кои рискови пациенти се има предвид?
Професор Elke Roeb: Рискови фактори за затлъстяване на черния дроб са затлъстяването и захарният диабет. Тук в Гисен, както и в други университетски клиники, виждаме, че твърде малко пациенти са насочени към гастроентерология от диабетолози, например, за изясняване на чернодробната дисфункция.
По-добро сътрудничество между гастроентеролози и ендокринолози, но също така, например, хирурзи, които предлагат бариатрична хирургия, би било желателно.
Ние, хепатолозите, се нуждаем и от сътрудничество с общопрактикуващите лекари. По-ранните възгледи, според които „малко мастен черен дроб“ е без значение без повишени чернодробни стойности, са остарели! Мазният черен дроб не е здрав - това послание трябва да бъде разпространено сред населението.
Ако преобразувателят не се държи достатъчно често на стомаха, тогава хепатологът е от съществено значение за диагностициране на мастна чернодробна болест?
Професор Елке Рьоб
Позиция: Ръководител на гастроентерология, Университетска болница Gießen-Marburg, сайт Gießen .
Кариера: Проучване на хуманната медицина и управлението на здравните грижи (RWTH Аахен, болница Рамбам Хайфа, Израел и Франкфурт/Майн); Изследванията остават в институтите по биохимия (RWTH Aachen и Uni Göttingen); 2005 г. Покана за професор по вътрешни болести с фокус върху гастроентерологията в университета Justus Liebig в Гисен.
Годеж: Изследване на молекулярните и клетъчните механизми на възпалението, фиброгенезата и канцерогенезата при хронични заболявания на черния дроб и червата; Председател на Настоятелството на Германската чернодробна фондация, член на Научно-консултативния съвет на Gastro-League и Комисията на Сената на DFG за основни въпроси в клиничните изследвания; 2007-2009 Научен секретар на Германската работна група за изследване на черния дроб; Координатор на насоката S2k „Безалкохолни мастни чернодробни заболявания“ 2015г.
Roeb: По принцип диагнозата „мастен черен дроб“ разбира се може да бъде поставена от всеки лекар с опит в сонографията. Но трябва да можете да извършвате добре ултразвук и се нуждаете от добро устройство, което поради цената обикновено е трудно да се намери в практиката на общопрактикуващия лекар.
Какво значение има тази констатация в отделни случаи, какви причини могат да стоят зад нея и какви последици могат да се направят от нея - това изисква хепатологични познания.
Ние изясняваме дали е необходимо специално лечение или е достатъчно само терапевтично да се лекуват основните рискови фактори.
Колко често се среща не-алкохолен мастен черен дроб сред населението и в рисковите групи?
Roeb: Добре установени проучвания за разпространението показват, че тя е например 26 процента в Италия, 46 процента в Гърция и 30 процента в Германия - подобно на САЩ. До 70 процента от пациентите със захарен диабет имат мастна чернодробна болест и до 90 процента от хората с болестно затлъстяване!
При деца и юноши момчетата са особено засегнати: до 42 процента от момчетата с наднормено тегло имат мастна чернодробна болест, а след пубертета тя е дори над 50 процента. Това е 17 процента от момичетата с наднормено тегло.
Следователно мастният черен дроб е истинско широко разпространено заболяване. Вие и вашите колеги обаче не препоръчвате скрининг в настоящите насоки на NAFLD. Защо?
Roeb: За популационен скрининг за мастни чернодробни заболявания трябва да бъдат изпълнени определени предпоставки: Събиране на практически диагностични критерии, общоприложими прагови стойности за интервенция, широко приложими терапевтични методи. За съжаление в момента нямаме нищо от това.
Много пациенти с мастен черен дроб имат нормални чернодробни стойности, чувствителността на сонографията за наличие на мастен черен дроб е само 60 процента.
Предвид ресурсите, необходими за подходящ скрининг, и ползите, които могат да се очакват, не можем да препоръчаме скрининг на общата популация. Все пак трябва да се извърши целенасочена оценка в посочените рискови групи.
Изглежда, че има относително силен генетичен компонент в развитието на NAFLD. Трябва ли систематично да се изследват роднини на пациенти с мастен черен дроб?
Roeb: В допълнение към генетичните фактори има и решаващи влияния на околната среда, например социално-икономически статус или хранителните навици на родителите играят роля.
В момента все още нямаме достатъчно данни, за да подкрепим усещането за семеен скрининг, без първо да търсим известните рискови фактори.
По-различно е, ако роднини на пациент с мастен чернодробен хепатит сами страдат от диабет или са с наднормено тегло. Тези хора трябва да бъдат изследвани за мастна чернодробна болест.
Да се разбира ли това като покана към семейните лекари?
Roeb: Общопрактикуващите лекари са единствените, които могат да направят това. Познавате тези семейства и знаете дали посочените рискови фактори присъстват и при други роднини на пациент с NAFLD.
Значителни ли са етническите различия в разпространението на безалкохолната мастна чернодробна болест по отношение на здравеопазването?
Roeb: Всъщност има различия въз основа на етническа принадлежност. Това се дължи на разликите в липидния метаболизъм и разпределението на телесните мазнини. Например в Азия разпространението на затлъстяването е значително по-ниско, отколкото е у нас, което означава, че мастните чернодробни заболявания също са по-рядко срещани там.
Изследвания от САЩ показват, че американците от испански произход имат значително по-високо разпространение на NAFLD, отколкото американците от белия свят.
Интересното е, че афро-американците имат най-ниско разпространение на мастния черен дроб. Все още не сме направили заключения от тези етнически изследвания за Германия.
Насоките препоръчват поетапна диагноза, адаптирана към риска. Как изглежда това?
Roeb: Преди всичко възниква въпросът: Има ли мастно чернодробно заболяване, да или не? На този въпрос се отговаря преди всичко с помощта на ултразвук.
Ако отговорът е „да“, следващата стъпка е да се изключи вторичната стеатоза, т.е.
В третата стъпка се определя непосредственият риск за пациента: Ако вече има висока степен на мастна чернодробна болест, мастен чернодробен хепатит, фиброза или дори чернодробна цироза?
Тежестта на мастната чернодробна болест определя дали и коя терапия и с каква спешност е необходимо това лечение.
Какви цели на лечение се преследват?
Roeb: Ако вече има възпаление с повишени стойности на черния дроб, трябва спешно да се приложи лечение с цел намаляване на инсулиновата резистентност.
Това намалява вероятността от вторично увреждане като чернодробна цироза или хепатоцелуларен карцином. В същото време повишеният сърдечно-съдов риск се намалява. И всичко това има благоприятен ефект върху продължителността на живота на пациента.
Намаляването на инсулиновата резистентност означава на първо място: промяна в начина на живот?
Roeb: Правилно! Приемът на калории е намален, но ежедневните упражнения са увеличени.
Всеизвестно е, че това не работи толкова добре на практика.
Roeb: Разбира се, пациентите не обичат да се съгласяват с него. Но няма хапче против затлъстяване на черния дроб. И строго погледнато, терапията е много проста: Според мен всеки трябва да бъде научен да се движи повече и да яде по-малко. Не говорим за нищо друго освен за здравословен начин на живот. За целта вече трябва да отглеждаме деца и младежи.
Ние, лекарите, разбира се, сме затрупани с тази задача. Профилактиката на метаболитен синдром, затлъстяване, диабет тип 2, а оттам и на мастни чернодробни заболявания също е образователна задача, на която трябва да се обърне внимание в дневните центрове и училищата, наред с други неща.
Проблемът с тези заболявания трябва да проникне много повече в информираността на населението. Като лекуващи лекари, ние можем да накараме нашите пациенти да водят дневник за промените в начина си на живот. Това може да се използва за документиране на теглото, намаляването на повишените чернодробни стойности или резултатите от сонографски находки, терапевтични успехи и неуспехи.
Ако успеете да задържите пациента, той обикновено е добре мотивиран. Дори когато тренират, пациентите не губят тегло, те превръщат мазнините в мускулна маса. Това също намалява съдържанието на мазнини в черния дроб.
Все повече се създават структури за мултидисциплинарни грижи за пациенти със затлъстяване. Темата за затлъстяването на черния дроб трябва да бъде по-твърдо установена там?
Roeb: Тези структури са създадени за пациенти в екстремни ситуации. Това, от което се нуждаем, са структури, които влизат в сила преди да възникнат такива усложнения. Говоря за пациенти, които все още не са ходили на лекар или не са се явили при хепатолога.
Трябва своевременно да разпознаем мастния черен дроб при нашите пациенти и да ги информираме, че това състояние увеличава риска от развитие на споменатите симптоми и преждевременна смърт.
И трябва да е ясно на всички нас: Мазният черен дроб не е нормален!