Лумбална дископатия

дископатия е най-често срещаното състояние на нервната система и се нарежда на второ място след грипа като етиология на временната нетрудоспособност. Дископатията е и най-често срещаното хирургично заболяване на гръбначния стълб, гръбначния мозък и корените на гръбначния нерв. В повечето случаи това се причинява от увреждане на междупрешленния диск в резултат на множество, повтарящи се микротравми или физически стрес. Понякога има вродени аномалии, които благоприятстват разрушаването на гръбначния мозък и нервните корени. Състоянието може да възникне и в млада възраст. Това обикновено е нормален процес на стареене на гръбначните структури.

Дископатията може да се развие на всяко ниво на гръбначния стълб, но е по-често в шийните и лумбалните сегменти. Това са преходните региони между подвижния (шиен и лумбален) и фиксирания (гръден и сакрален) гръбначен стълб.

Лумбалната дископатия представлява увреждане на междупрешленните дискове от лумбалния гръбнак. Гръбначният стълб се състои от припокриващи се прешлени. Между тези прешлени са разположени междупрешленни дискове. Дисковете са хрущялни структури. Гръбначният мозък се намира вътре в канала, образуван от прешлените и се състои от сноп от нервни влакна, които свързват мозъка и периферните органи. Нервните влакна напускат гръбначния стълб през междупрешленните пространства в дисковете.

Ако междупрешленният диск не е правилно интегриран между прешлените, те са много по-близо един до друг и притискат гръбначните нерви. Патологията, причинена от междупрешленния диск на лумбалния гръбнак, се нарича лумбална дископатия. Ако дискът е повреден и спукан, се появява херния. Лумбалната дископатия причинява на пациента болка в лумбалната област, която може да се отрази в долната част на корема или крака.

Болката изглежда лумбална и се засилва при мобилизирането на гръбначния стълб или в определени позиции. Много хора бъркат болки в кръста с бъбречни колики. Болката в кръста увеличава интензивността си при движение на гръбнака. Не се препоръчва енергичен или енергичен лумбален масаж, за да не се предизвика дразнене на нервите при приближаване до прешлените.

Патофизиологичен механизъм

Междупрешленният диск се състои от пулпално ядро, влакнест периферен пръстен и хрущялни пластини. Неговата функция е да абсорбира физиологичните шокове на отделните елементи на гръбначния стълб и да предпазва гръбначните тела от пряк контакт. В млада възраст пулпата е желатинова и съдържанието на вода надвишава 80%. Еластичността на междупрешленните дискове се поддържа от фиброзен пръстен, съставен от 10-12 концентрични слоя колагенови влакна, разположени в диагонална посока и прикрепени към хрущялните плочи. С остаряването, микротравмите и натоварването на гръбначния стълб под налягане, междупрешленните дискове се променят.

Влакната на вътрешните слоеве на фиброзния пръстен се разкъсват и изпъкват в пулпозното ядро, дискът губи своята структура, развива се прогресивна фиброза, появяват се руптури и дефекти на фиброзния пръстен и на хрущялните плата. Продължителният натиск на диска върху околните тъкани води до хипертрофия на съседните костни ръбове. Появяват се остеофити и междупрешленните стави се калцират. Тези процеси променят формата и размера на костните канали в гръбначния мозък и нервните корени.

Лумбална дископатия, вторична за дисковата херния

Лумбална дископатия, вторична при дегенерация на междупрешленните дискове

Дегенерацията на междупрешленните дискове се случва, когато гръбначните мускули губят тонуса си и вече не могат да поддържат адекватно гръбначния стълб. Обикновено има минимален мускулен тонус дори в покой. Този мускулен тонус дава възможност за мобилизация в реално време или поддържане на правилното положение на вътрешните органи. Междупрешленните мускули поддържат гръбначния стълб в най-доброто положение.

Знаци и симптоми

Епидемиология

Медицинска история

Физическо изследване

При физически преглед пациентите могат да бъдат неврологично нормални, да имат дълбока радикулопатия или да проявят синдром на опашката. Положителен знак на десния повдигнат крак винаги присъства. Знакът на повдигнатия кръст на крака обаче може да бъде още по-предсказуем за заболяване на лумбалния диск. Гърбът може да изглежда сколиотичен. Балансът обикновено е нормален. Мускулната слабост може да бъде подчертана особено при тестване на ходене по петите и върховете.
Ще се наблюдава балансираното положение на пациента, ще се тества анормалното положение, предполагащо защита на болката, остеотендинозните рефлекси на долните крайници. Пациентът ще бъде тестван за способността да извършва дорсифлексия на стъпалото, докато седи, за да тества L5 лумбалния корен. Тествайте чувствителността на кожата, съответстваща на L5 дерматома. Палпацията на лумбалния гръбначен стълб не е полезна при диагностицирането на заболяване на лумбалния диск, но трябва да се изключат други причини за болки в гърба.

Диагностична

Лабораторни изследвания

Образни изследвания

ЯМР е най-широко използваният тест за оценка на пациенти с ишиас. Често се препоръчва преди обикновени рентгенови лъчи. Той е много специфичен при определяне на херния на лумбалния диск. Най-добре се оценяват страничните дискове. При повторни интервенции ЯМР може да подчертае степента на белези и разликата от повтарящата се дискова херния.
Хирурзите могат да препоръчат CT миелография за оценка на пациентите преди повторна операция или за оценка на пациенти, които имат големи спондилотични промени, тъй като тя може да подчертае костните структури по-добре от ЯМР.
Обикновените рентгенови снимки с флексия и удължаване на гръбначния стълб могат да бъдат полезни за наблюдение на някои несъответствия, вродени аномалии, гръбначни тумори, нестабилност. Всички пациенти се нуждаят от рентгенови лъчи на гръбначния стълб, преди да се подложат на операция.
Електромиографията рядко е полезна при диагностицирането или терапията на болестта на лумбалния диск. Понякога пациент с диабет може да бъде идентифициран като страдащ от полирадикулопатия или плексопатия.

Лечение

Медицинска терапия

Хирургична терапия

Стандартната лумбална микродискектомия има много варианти. Перкутанна дискектомия все още се извършва често. Но ендоскопските техники придобиха популярност. Този метод изглежда по-приложим при малки и съдържащи дискови хернии. Хемонуклеолизата, въпреки че по принцип е отлична алтернатива, вече не се извършва. Практикуват се и други процедури, като вътрешна аблация.

Показания за хирургична терапия:
Хирургичната терапия за симптоматично заболяване на лумбалния диск няма ясни показания.
Ситуациите, в които лекарите вероятно трябва да препоръчат операция, включват:

пациент със синдром на конска опашка
пациент, който демонстрира прогресиращ неврологичен дефицит за период на наблюдение
пациент с постоянна болка в ишиаса, въпреки консервативния медицински контрол, за период от 6-12 седмици.

Противопоказания за операция при лумбален диск:

пациенти с болки в кръста след разрешен епизод на ишиас
когато диагнозата не е сигурна, интервенцията ще бъде отложена
при пациент, който не е получил пълно подходящо консервативно лечение (почивка, стероиди).

Усложнения на операциите:
Честотата на усложненията е 2-4%. Днес хирурзите все още оперират на неправилно ниво на гръбначния стълб. Поради това се насърчава интраоперативно рентгенографско потвърждение на засегнатото лумбално ниво.
Интраоперативното кървене може да бъде изобилно и неизменно се дължи на неправилно разположение. Претоварените епидурални венозни канали могат да направят операцията трудна и опасна. Много рядко може да се повредят предният пръстен и ретроперитонеалният съд. Информираността за това усложнение е от съществено значение.
Могат да се появят кожни инфекции. Доза предоперативен антибиотик трябва да се даде един час преди операцията. Ще се подозира подозрение за висока СУЕ, висока температура, силна локализирана болка и повтарящи се симптоми.
Влошаването на неврологичния дефицит е рядко и се дължи на прекомерното прибиране на корена. Ако нервният корен се интерпретира погрешно като дискова херния и се изрязва, полученото нараняване може да бъде тежко. Ако е възможно, дисковата херния и коренът ще бъдат идентифицирани в едно и също операционно поле.

Съвети за пациенти с болест на лумбалния диск

тежестите ще се вдигат само със свити колене и изправен гръбначен стълб
избягвайте транспортирането на трудни предмети отзад
медицинска гимнастика ще се практикува всеки ден в продължение на 10-15 минути сутрин и вечер
пациентът няма да напълнее, като спазва диета и спортува
препоръчва се да се представи на лекаря при първите признаци на болка, разположени в лумбалната област
ако болката се появи след вдигане на тежест, лекарят ще бъде извикан и пациентът ще си почине в леглото.
внезапно изчезване на болка, свързана с трудна походка, обявява парализиращ ишиас, който трябва да бъде опериран 50 минути след появата на симптомите
препоръчително е да спрете пушенето, да намалите телесното тегло
подобряване на общото физическо състояние, избягване на утежняващи фактори.

прогноза

Почти всички проучвания измерват прогнозата след различна операция на дискова херния. Добрата прогноза може да се определи чрез намалена употреба на наркотици, бързо връщане на пациента на работа или намаляване на болката.

Пациентите, които съобщават за симптоми шест месеца или повече преди лечението (хирургично или нехирургично), имат по-негативна прогноза. Около 75% от пациентите, претърпели микродискектомия, имат дългосрочно намаляване на болката в ишиаса, считано за излекувано. Преобладаването на болката в краката е най-често използваната прогностична детерминанта при операция на дискова херния.

Също така, някои пациенти, които се лекуват хирургично, са по-склонни към други проблеми като повтарящи се хернии, арахноидит и гръбначна нестабилност. Освен това е установено, че височината на гръбначния стълб е важен предиктор за дископатия и телесното тегло е незначително свързано с него.