Лимфедем • Подуването може да стане екстремно
Лимфедемът възниква, когато лимфата вече не може да бъде отстранена от тъканта. Водата и протеините, причинени от възпаление например, се натрупват, което води до - понякога екстремно - подуване. Прави се разлика между първичен и вторичен лимфедем. Последното често се случва във връзка с рак.
Лимфедемът е оток на меката тъкан, разположен под кожния слой, който се появява, когато лимфната система вече не може да премахне натрупващата се лимфа.
Подуването на лимфедема се причинява от натрупване на вода и протеини в тъканта. Повишеното натрупване на протеин причинява хронично възпаление с образуване на съединителнотъканни влакна. Докато концентрацията на протеин в тъканта е повишена, тези процеси на ремоделиране продължават.
Прави се разлика между първичен (вроден) и вторичен (придобит) лимфедем.
Симптоми на първичен и вторичен лимфедем
Първичният лимфедем започва в периферията на тялото, докато вторичният лимфедем обикновено започва близо до багажника.
Първичният лимфедем
Първите симптоми на първичен лимфедем се появяват като оток на тъканите много често в млада възраст (под 35-годишна възраст). Отправната точка за подуване на крайниците са или краката, или ръцете. Отокът в началото е безболезнен и постепенно се издига от периферията на тялото към центъра.
В областта на краката има подуване на задната част на стъпалото в ранните етапи и в областта на задната област на глезена. Освен това има дълбоки гънки на кожата на нивото на горния глезен. Пръстите на краката са подути кубовидни (бокс пръсти), при което кожата на задната част на пръстите обикновено не може да се повдигне с пръсти. Болката в крайниците бавно се увеличава. Първичният лимфедем е разделен на три етапа:
Етап I: На този етап има мека, тестена подутина на тъканите, която може да отстъпи сама.
Етап II: Тук има подуване на крайниците, което може да регресира само с подходящи мерки за лечение, но тази регресия често е непълна.
Етап III: Има изразено подуване на крайниците, което е известно още като елефантиаза.
Първичният лимфедем е едностранен в приблизително две трети от случаите. Ако се появи от двете страни, подуването на засегнатите крайници често е с различна степен (асиметрично).
Вторичен лимфедем
Посоката на разпространение на вторичния лимфедем се спуска от багажника на тялото. Посоката на разпространение на подуване на крайника протича от багажника към периферията. В ранните етапи често липсва подуването на ръката или задната част на крака или пръстите на кутията. Болката при напрежение в засегнатата област на тялото се увеличава бързо с вторичен лимфедем.
Тъй като вторичният лимфедем може да бъде причинен от туморни заболявания (доброкачествени или злокачествени тумори), такива заболявания винаги трябва да се изключват в случай на лимфедем.
Лимфедем: причини
Причините за лимфедема могат да бъдат вродени или придобити в хода на живота чрез болести или техните последици.
Ръчният лимфен дренаж е форма на масаж, която се използва за лимфна конгестия
Лимфедемът възниква, когато количеството лимфна течност в тъканта е по-голямо, отколкото може да бъде транспортирано до сърцето чрез лимфната система. Причините за това могат да бъдат първични, т.е. вродени или вторични, т.е.придобити в хода на живота.
Основните причини за лимфедем са:
от раждането твърде малки (хипоплазия) или липсващи (аплазия) лимфни съдове
малформация на лимфните възли, които съдържат повече съединителна тъкан и поради това не са толкова добре пропускливи за преминаващата лимфна течност
Има много причини за вторичен лимфедем. По реда на тяхната честота това са:
Възпаление, при което в засегнатата тъкан се образува повече секрет, отколкото може да се транспортира през лимфната система. Такива възпаления могат да бъдат причинени от бактерии и паразити. Често срещани форми на възпаление, които насърчават лимфедема, са еризипела, инфекция на кожата със стрептококи и борелиоза, при която бактерията се предава чрез ухапване от кърлежи
Наранявания на лимфната система. Те често се предизвикват от медицински интервенции: вторичен лимфедем в областта на ръката се среща при 40% от всички пациенти, на които също са премахнати лимфните възли на подмишниците като част от операция на рак на гърдата. Допълнителното лъчелечение насърчава появата на лимфедем. Същото се отнася и за пациенти от мъжки пол, които са отстранили лимфните възли на слабините и таза по време на операция за злокачествен тумор на простатната жлеза. До 70 процента от засегнатите развиват лимфедем на крака
Злокачествени тумори (злокачествени израстъци), които водят до разпространение на раковите клетки в лимфните възли
Радиационно увреждане, при което стените на лимфните канали се слепват
Самовлияние: Лимфедемът, причинен от многократно силно потупване на кожата или от обвързването й с връзки, за предпочитане се провокира от хора, които са психологически ненормални
Така работи диагнозата
Определянето на лимфедема се основава предимно на изследването на медицинската история и наблюдението на типичните симптоми.
Медицинска история и физически изпит
Когато правите анамнеза за лимфедем, е важно да попитате къде е започнал отокът и как се е разпространил. Трябва да се вземат предвид възможни задействащи събития като леки наранявания, ухапвания от насекоми, навяхвания или спортни злополуки. Попитайте за еризипела (възпаление на крайниците, причинено от стрептококови бактерии). В по-голямата част от случаите физически преглед от лекар е достатъчен, за да се докаже лимфедемът:
В ранните стадии на лимфедем има оток на крайниците, който е мек и свиваем. Само на по-късните етапи отокът става по-твърд.
В допълнение към подуването на крайниците, задната част на ръката или задната част на стъпалото, лекарят може да открие и груби кожни гънки в областта на глезенните стави и така наречените кутиеви пръсти.
Като доказателство за първичен лимфедем, така нареченият знак на Стемер (невъзможност за повдигане на кожата в основата на ставата на втория пръст) има точност от почти сто процента.
При вторичен лимфедем, знакът на Стемър е първоначално отрицателен, тъй като крайниците започват да се подуват близо до тялото на тялото. Положително става едва на по-късните етапи. Следователно липсата на знак на Stemmer обикновено не изключва наличието на лимфедем.
Апаративни разследвания
Прегледът на лекар за откриване на лимфедем рядко е достатъчен. В тези изолирани случаи могат да се използват машинно базирани методи за изображения, като например:
индиректна лимфангиография с водоразтворима контрастна среда. Контрастно вещество се инжектира в кожата на ръката или крака. Той преминава в малките лимфни съдове на кожата и постепенно се транспортира към големите съдове за събиране на лимфа. Те се правят видими в рентгеновото изображение. При непряка лимфангиография може да се определи или изключи увреждане на лимфните съдове, разположени под кожата. Този метод обаче не позволява разграничение между първичен и вторичен лимфедем
функционална сцинтиграфия (изотопна лимфангиография), при която слабо радиоактивно маркирано вещество се инжектира в кожата между пръстите на краката. Това преминава в малките лимфни съдове на кожата и постепенно се транспортира в посока на големите съдове за събиране на лимфа, т.е. към таза. Времето, докато радиоактивното вещество се появи в лимфните възли на слабините, предоставя информация за функционалността на лимфния тракт на крака. Изотопната лимфангиография дава възможност да се открият увредени лимфни съдове. Нормалната лимфна сцинтиграма изключва около 90 процента увреждане на лимфната система
Магнитно-резонансна томография, при която могат да се направят видими увеличения на лимфните възли. Използвайки ядрено-магнитен резонанс, вещества с различно водно съдържание могат да бъдат разграничени особено добре помежду си. Разграничението между подкожно съхранение на мазнини (липедем) и лимфедем е особено надеждно. Подуването на тъканите при липедем (подуване на мазнини) засяга както подкожната тъкан, така и мускулите, докато лимфедемът води само до подуване в подкожната област
Използването на директна лимфангиография с мазни контрастни среди при диагностика на лимфедем, което често се използваше в миналото, трябва да се избягва на всяка цена. Контрастното вещество се инжектира директно в по-голям лимфен съд, който преди това се прави видим чрез оцветяване. Контрастното вещество може да доведе до слепване на лимфните пътища, влошавайки подуването на крайниците.
Лимфедем: Две цели на лечение
Лечението на лимфедем преследва две цели: намаляване на количеството течност в тъканта, което изисква лимфен контрол и увеличаване на транспортния капацитет в лимфните съдове. Тук се прави разлика между основните мерки и сложната физическа деконгестивна терапия.
Основните мерки при лечението на лимфедем включват:
ежедневни гимнастически упражнения, които подпомагат връщането на лимфната течност чрез мускулни контракции. Такива упражнения могат да се научат под физиотерапевтично ръководство и след това да се изпълняват самостоятелно у дома
продукт за грижа за кожата, предназначен за предотвратяване на напукване и по този начин повишен риск от инфекция в напрегната кожа
избягване на тесни дрехи, които могат да свият лимфните дренажни пътища
Избягване на всякакви физически влияния, които водят до повишено кръвообращение в кожата и по този начин възможно увеличаване на тъканната течност. Те включват пряка слънчева светлина, топлина и студ и алкохолни лапи
Носенето на компресионни чорапи за лимфедем на краката или съответните ръкави за лимфедем на ръцете. Компресията води до събиране на по-малко течност между клетките на подкожната тъкан. Класът на компресия, т.е. мярката за еластичност на чорапите, зависи от стадия на лимфедема. Колкото по-напред напредва това, толкова по-плътни трябва да са чорапите.
Сложната физическа деконгестивна терапия
Комплексната физическа деконгестивна терапия е настоящият стандарт при лечението на лимфедем. Състои се от комбинираното използване на:
Ръчен (ръчен) лимфодренажен масаж от подходящо обучен физиотерапевт или физиотерапевт
Налагане на компресионна превръзка след масажа
интермитентна (прекъсната) механична компресионна обработка с помощта на устройства под налягане и многокамерни маншети. Това лечение не трябва да започва преди четири седмици след началото на ръчния лимфодренажен масаж.
Ръчният лимфодренажен масаж трябва да започне възможно най-рано след мастектомия, например, за да се постигне добър, дългосрочен успех. Химиотерапията, която вече е започнала, може да бъде продължена и не е свързана с риск от разпространение на туморни клетки.
Не трябва да се извършва ръчно лимфодренажно лечение, ако са налице следните заболявания:
- прясна тромбоза
- намален приток на кръв към тъканите в случай на артериална оклузивна болест
- сърдечна недостатъчност
- Дъщерни израстъци на злокачествени тумори в лимфните възли на засегнатия регион
Изпълнение на сложна деконгестивна терапия
Целта на ръчния лимфодренажен масаж е да раздуе тъканта чрез стимулиране на лимфния транспорт и образуването на нови малки лимфни съдове. Дори ако отокът на лимфата засяга краката, масажът винаги трябва да започва в зоните на врата, където големите лимфни съдове се вливат във вените на ключицата. След това масажът се удължава по посока на багажника, тъй като увеличеното лимфно натоварване от крайниците трябва да бъде поето от тези области на тялото. Следователно дренажните пътеки в областта на торса трябва първо да бъдат разчистени.
В първата фаза на комплексната терапия за деконгестия, която трябва да отнеме около 25 дни, се извършват мануални лимфни дренажни лечения веднъж или два пъти на ден и ежедневно се прилагат компресионни превръзки (превръзки с късо разтягане). Пръстите и пръстите трябва да бъдат включени в превръзката. Необходима е добра подплата на превръзките. Натискът на превръзката трябва да бъде избран така, че да няма болка и да се избегне синьото обезцветяване на крайниците.
Целта на втората фаза на комплексната терапия за деконгестия е да се поддържа успехът на лечение от фаза I. За тази цел трябва да се извършва ръчно лимфно дренажно лечение два до три пъти седмично. Освен това е важно да носите компресионни чорапи (поне клас II). В тази фаза на обработката алтернативно е възможна машинно извършената прекъсваща компресия с маншети под налягане. Такива маншети се поставят на ръката или крака и се надуват с машина. Те съдържат няколко въздушни камери, които се напълват и дефлират последователно, като по този начин предизвикват масаж от периферията на тялото към багажника.
Прилагането на източване на лекарства за измиване на течности трябва да се избягва на всяка цена при наличие на лимфедем. Дехидратиращите лекарства водят до увеличаване на концентрацията на протеин в тъканта и по този начин до увеличаване на подуването. Ако също е налице сърдечна недостатъчност, това трябва да се третира приоритетно. В този случай трябва да се дават дехидратиращи агенти, дори ако се приеме влошаване на лимфедема.
Лечение на усложнения
Ако еризипела (роза от рани), т.е. обширно възпаление на кожата, причинено от стрептококи, се появи като усложнение на лимфедема, лечението с антибиотици е неизбежно. Розата е най-честото усложнение на лимфедема.
Розата се забелязва като увеличаване на отока с треска, студени тръпки и болка. Ако забележите тези симптоми, моля, незабавно се свържете с Вашия лекар.
Лекарства
Няма лекарства, които могат да се използват за облекчаване на лимфедема. Само в тези случаи, в които лимфедемът е резултат от паразитна инфекция (например от кръгли червеи от тропически води), прогресията на лимфедема може да бъде спряна чрез прилагане на подходящи антипаразитни средства.
Възможности за оперативно лечение
Хирургични мерки, като трансплантация на лимфен съд, трябва да се използват само ако лимфедемът прогресира и не може да бъде повлиян от сложната терапия за отслабване. Има само няколко специализирани центъра, които разполагат с хирургична техника за трансплантация на лимфни съдове. Една възможна употреба за такава трансплантация е при вроден лимфедем на крак, при който лимфните пътища на таза не са развити от раждането.
Мерки за предотвратяване на лимфедем
Няма ваксинации или лекарства за предотвратяване на лимфедем. Лимфедемът не е заразна болест. Наследствен път за предаване все още е неизвестен.
Превантивни мерки могат да бъдат обмислени, ако е предвидимо, че медицинска интервенция, като например отстраняване на лимфни възли като част от ракови операции, може да доведе до лимфедем. В тези случаи започването на деконгестивно лечение с лимфен дренаж, гимнастика според инструкциите и компресиращи превръзки своевременно не може да предотврати появата на обширен лимфедем, но прогресията му може да се забави.
При престой на открито (ливади, гори), особено в Южна Германия, Австрия и Южна Европа, трябва да се вземат мерки за предотвратяване на ухапвания от кърлежи. Самото ухапване от кърлеж е безвредно, но патогени като борелия или други бактерии или вируси, които се предават в тези области със слюнката на кърлежа, са опасни. Инфекцията с тези патогени може както да предизвика лимфедем, така и да влоши съществуващия лимфедем.
Когато отсядате в арабските или южноафриканските страни, трябва да се избягва къпането в застояла вода (езера, езера, дори на речни брегове с бавно течение). В тези води се срещат паразити (филарии), които проникват в кожата и мигрират в лимфните съдове. Те се слепват и се образуват вторични лимфедеми. Ако е възникнала филариална инфекция, трябва да се приемат лекарства като Heltrazan, два милиграма на килограм телесно тегло на ден в продължение на три до четири седмици.
Мерки за ограничаване на лимфедем
При лимфедема е важно пациентът да се грижи ежедневно за кожата на засегнатия крайник. Особено важно е да се избягва влагата в пространствата между пръстите или пръстите. Това може да бъде отправна точка на гъбична или бактериална инфекция, която допълнително влошава симптомите на лимфедем.
Носенето на тесни дрехи трябва да се избягва, защото определени пози могат да доведат до свиване на крайниците с по-нататъшна лимфна конгестия
Освен това пациентът, засегнат от лимфедем, не трябва да се излага на пряка слънчева светлина, трябва да се избягва използването на топлина и студ и употребата на алкохолни компреси. Това трябва да се вземе предвид, защото всички тези мерки пряко или косвено стимулират кръвообращението в кожата. Малките артерии в кожата се разширяват и по този начин увеличават преноса на вода и протеини от кръвта в околната тъкан.
Ежедневните гимнастически упражнения увеличават лимфния транспорт чрез действието на мускулната помпа, което има благоприятен ефект върху регресията на лимфедема. Такива упражнения могат да се научат под ръководството на физиотерапевти.