Левкоплакията на устната лигавица - ZWP онлайн - порталът за новини за денталната индустрия
дял
Диагностика - терапия - прогноза
Левкоплакия често се открива случайно по време на рутинни стоматологични прегледи. Разграничението между проста хомогенна и нехомогенна форма е от най-голямо значение, тъй като последната е едно от потенциално злокачествените заболявания. Хистопатологичното изследване е от решаващо значение.
галерия
Левкоплакия е клиничен термин и следователно не представлява диагноза.През 1997 г. СЗО дефинира левкоплакия като преобладаващо бяла лезия на устната лигавица, която не може да се характеризира като друга дефинитивна лезия. В класификацията на СЗО за тумори на главата и шията, публикувана през 2005 г. (Barnes et al. 2005), левкоплакията не е предефинирана, така че може да се приеме, че гореспоменатите Определението се прилага непроменено. Левкоплакията се разглежда в заглавието на предракови лезии. Предраковата лезия е морфологично променена тъкан, в която ракът е по-вероятно от нормалната тъкан.
По принцип нехомогенната левкоплакия е по-вероятно да развие карциноми, отколкото хомогенната левкоплакия. По принцип обаче орално-плоскоклетъчният карцином може да се развие от всяка форма на левкоплакия. Освен това трябва да се отбележи, че някои от тези карциноми могат да се развият без разпознаваема асоциирана левкоплакия. Повечето орални левкоплакии могат да се справят, ако се избегнат етиологичните фактори.
Тютюнът е основният фактор за развитието на левкоплакия. Вредните вещества като катран, никотин и нитрозамини се съдържат във всички цигари, пури и тютюн за лули. Така нареченият бездимен тютюн, който се използва под формата на тютюн, и листата на бетеловия орех също съдържат канцерогенни вещества. Изчислено е, че тютюнопушенето увеличава риска от развитие на орално плоскоклетъчен карцином с фактор 20. Механизмът на ефекта на канцерогенните вещества от цигарения дим се разглежда като повлияващ репликацията на ДНК на стволовите клетки на кератиноцитите на устната лигавица (Johnson 2001). Рискът от злокачествена трансформация на плоскоклетъчна дисплазия се увеличава с фактор 50 чрез комбинацията от тютюнопушене и прекомерна хронична консумация на алкохол. Микроорганизми като човешки папиломавируси (D’Souza 2007), вируси на херпес симплекс и Candida albicans също имат поне влияние върху злокачествената трансформация.
Диференциални диагнози на левкоплакия
Левкоплакия е клиничен термин, така че при поставянето на диагнозата трябва да се вземат предвид редица диференциални диагнози. Тежестта на тези заболявания варира значително и изисква не само обучен изпитващ, но и клиничен опит. Диференциалните диагнози на левкоплакия са обобщени в таблица 1.
Разработването на работеща диагноза първо изисква вземане на анамнеза. Трябва да се попитат за основни заболявания като захарен диабет и високо кръвно налягане, състояние на тютюнопушене, кожни заболявания (напр. Лишей, фиг. 5 и 6), редовно приемане на лекарства и по-специално добавяне наскоро медикаменти. Пациентът трябва да бъде попитан от колко време лезията съществува, дали е болезнена или дали други симптоми са свързани с лезията, а при клиничния преглед трябва да се отбележи местоположението на левкоплакията, нейния размер и палпаторно впечатление. Има ли хомогенна или нехомогенна левкоплакия? Симетрията на лезията и състоянието на цервикалните лимфни възли също са важни (Driemel et al. 2008, Kunkel et al. 2010). В проблемни случаи на левкоплакия се прави позоваване на интернет-базираната помощ на DGZMK. Тук цифровите интраорални записи могат да бъдат изпратени до консултация по имейл ([email protected]).
Методи за събиране на клетки/тъкани
В случай на хомогенна левкоплакия без подозрение за злокачествено заболяване, биопсия на четката може да се препоръча във всяка дентална практика като основен диагностичен метод. Този метод предоставя информация за всяко съществуващо възпаление, за микроорганизми, особено Candida (фиг. 7), за нарушения на роговицата (фиг. 8) и по въпроса за епителната дисплазия (фиг. 9). От ежедневната практика е важно да се отбележи, че анатомичното местоположение на лезията трябва да се съобщава на оралния патолог, защото например паракератозата в устната лигавица е патологична находка, докато паракератозата на гингивата е физиологична. За да се даде възможност за смислена цитологична диагноза, трябва да се изследва само една (!) Лезия на четка; ако има няколко лезии, трябва да се използват няколко четки. Това трябва да се отбележи и на фиша за връщане. Използването на тампон с четка за цялата лигавица на устната кухина по никакъв начин не е ефективно.
В случай на нехомогенна левкоплакия, при левкоплакия, при която е установена епителна дисплазия цитологично чрез биопсия на четката, не може да се постигне адекватна диагноза или генезисът на левкоплакията остава неясен дори след спиране на каквито и да било стимули (напр. Тютюн, механично дразнене, медикаменти), хирургичният Вземане на проби от биопсия златния стандарт. В зависимост от размера или достъпността на левкоплакията е посочена ексцизионна или инцизионна биопсия. Във всеки случай, когато правите разреза, трябва да се внимава лигавицата, която изглежда макроскопски здрава, също да бъде отстранена от поне един ръб на резекция.
Микроскопска диагностика
Микроскопската диагностика трябва да се извършва от патолози, които са специализирани в оралната патология. Патологът, който „знае всичко и може всичко“, вече не съществува през 21-ви век („Патолозите, които вярват, че никога не се нуждаят от второ или специализирано мнение, са опасни. Все по-често това става вярно при хирургичната патология, която е все по-субспециализирана и в който са преброени дните на истинските генералисти. "Fletcher 2007). Както клетъчният материал на биопсията на четката, така и хирургически полученият биопсичен материал могат да се използват в специализирана патологична практика, за да се направят добре обосновани изявления относно морфологичните промени, които клинично се проявяват като левкоплакия. Напр. Разграничават се коренации под формата на паракератози (фиг. 10) или хиперротокератози (фиг. 11).
В допълнение към конвенционалното оцветяване (Pap, HE, PAS) могат да се използват и други методи, които значително повишават информативната стойност и диагностичната надеждност на пробите, получени в денталната практика. Те включват напр. Имуноцитологични изследвания за откриване на извънклетъчни матрични молекули (напр. Ламинин-5) върху клетъчния материал на биопсията на четката (Driemel et al. 2007) и имунохистологично откриване на хемокинови рецептори (Meng et al. 2010), които в бъдеще могат да се използват като биомаркери, за да се направи изявление относно прогнозата на орално-плоскоклетъчен карцином . В допълнение, в случай на специални въпроси, откриването и типизирането на човешки папиломавируси (HPV) могат да бъдат осигурени с помощта на молекулярна биология. В случаите на хистологично доказана епителна дисплазия е показана ДНК цитометрия. Ако се открие анеуплоиден хромозомен набор в диспластичните клетки, рискът от развитие на орален плоскоклетъчен карцином е значително по-висок, отколкото при клетки с диплоиден хромозомен набор (лична комуникация EW Odell, Лондон).
Преди терапията е задължителна оралната патологична диагноза на биопсия на четката или разрез или ексцизионна биопсия на променената в левкоплакис област на устната лигавица. Терапията се основава на микроскопската диагноза, като се вземат предвид клиничните и анамнестичните находки. В (най-често срещания) случай на пушеща кератоза спешната необходимост от отказ от този навик изглежда очевидна. Пациентите реагират най-вече положително на информацията, че пушещата кератоза, при условие че устната лигавица е напълно регенерираща, може да отстъпи след спиране на тютюнопушенето.
Кандидозата, която може да възникне като суперинфекция на левкоплакия, се лекува с противогъбични лекарства. В някои случаи по този начин нехомогенната форма може да се превърне в хомогенна. В "упорити" случаи често се налага смяна на противогъбичното лекарство. В специални случаи може да се обмисли типизирането на вида Candida.
На практика често се подозира лихеноидна реакция като диференциална диагноза на левкоплакия. Тук се изисква подробна история на лекарствата и особено внимание трябва да се обърне на лекарствата, които пациентът е приемал наскоро. В раздел 3 са изброени лекарства, които често водят до лихеноидни реакции. Смяната на лекарството винаги трябва да се обсъжда със семейния лекар.
Терапията на епителната дисплазия зависи от степента на дисплазия. Лезиите с нискостепенна дисплазия могат да останат под клиничен контрол и интервалите на изследване не трябва да надвишават шест месеца (van der Waal 2010). В случай на лезии с умерена или тежка дисплазия е показана бърза пълна ексцизия с отстраняване на маргинално здрав епител. И тук последващите прегледи са от съществено значение. В наличните понастоящем клинични проучвания обаче няма научни доказателства, че хирургичната ексцизия на орална епителна дисплазия може да изключи развитието на орален плоскоклетъчен карцином (Brennan et al. 2007).
Прогноза на дисплазия
Следното основно правило се прилага за прогнозата на плоско-епителната дисплазия на устната лигавица: Плоскоклетъчният карцином се развива в около 20% от случаите, около 20% от дисплазиите се превръщат в регресия, в 40% от случаите няма промяна и в 20% тя трябва да бъде може да се очаква разширяване на лезията. Като цяло има повишен риск от злокачествена трансформация в следните случаи: пациенти от женски пол, левкоплакия, която се задържа дълго време, непушачи, левкоплакия на ръба на езика или дъното на устата, нехомогенна левкоплакия, суперинфекция с Candida albicans и епителна дисплазия от по-висок клас (Ebhardt и Reichart 2009). По принцип голяма част от левкоплакия изглежда предотвратима, ако информацията за негативните последици за здравето от тютюнопушенето продължава. Още по-важно за диагностицирането на левкоплакия е стимулирането на денталната професия за рутинно изследване на цялата устна лигавица. Разпространението на настоящите насоки S2k на DGZMK относно диагностиката и лечението на прекурсорни лезии на орално плоскоклетъчен карцином, за чието публикуване е изрично посочено, също ще допринесе (Kunkel et al.; Www.dgzmk.de).
Фигури 1 до 4 идват от учебника „Специална патология за зъболекари” от Ebhardt and Reichart, 1-во издание 2009 г., отпечатан в тази статия с любезното разрешение на Quintessenz Verlag.