Лечение на тиреотоксикоза; Списание Гален
Болестта на Грейвс (BG) и токсичната нодуларна гуша (GN) са повечето случаи на тиреотоксикоза, свързана с хипертиреоидизъм. Хипертиреоидизмът се потвърждава чрез измерване на ниска концентрация на серумен хормон на щитовидната жлеза (TSH), свързана с повишени стойности на свободни хормони на щитовидната жлеза. Трите възможности за лечение са антитиреоидни лекарства, радиоактивен йод и хирургия. Тионамидите постигат дългосрочна ремисия в 35% от случаите. Много центрове прилагат фиксирани дози йод-131; по-високите дози водят до подобряване на степента на излекуване с цената на хипотиреоидизма. Хирургията обикновено се обмисля при пациенти, които имат голяма гуша, симптоми на компресия или значителна офталмопатия.
Въведение
Тиреотоксикозата описва нарушения на излишните хормони на щитовидната жлеза с или без повишен синтез на тиреоидни хормони (хипертиреоидизъм). Разпространението на предварително диагностицирана и недиагностицирана дисфункция на щитовидната жлеза е оценено в 9 проучвания, със среден резултат от 0,75% (0,73% - 0,77%) за хипертиреоидизъм [1]. Честотата на тиреоидната дисфункция е оценена в 7 проучвания със среден резултат 51 (49,23–52,88) на 100 000 годишно за хипертиреоидизъм [1]. Честотата е най-висока при кавказците и районите с дефицит на йод и се увеличава с възрастта [2].
етиологии
Болестта на Грейвс (BG) и токсичната нодуларна гуша (GN) са повечето случаи на тиреотоксикоза, свързана с хипертиреоидизъм. BG представлява около 80% от случаите в райони с дефицит на йод, докато GN представлява 50% от случаите в райони с дефицит на йод [3]. (Таблица 1).
маса 1. Причини за тиреотоксикоза
Тиреотоксикоза, свързана с хипертиреоидизъм
Обща етиология
Нечести (редки) етиологии
Тиреотоксикоза, която не е свързана с хипертиреоидизъм
Обща етиология
Нечести (редки) етиологии
Презентация
Тежестта на симптомите показва умерена корелация с тежестта на биохимичните стойности [4] и сърдечно-съдовите характеристики често преобладават (Таблица 2). Старостта, мъжкият пол и свързаните с тях сърдечно-съдови заболявания са рискови фактори за предсърдно мъждене (FiA) [5], независим предиктор за смъртността. По-възрастните пациенти са по-склонни да имат загуба на тегло и сърдечно-съдова декомпенсация [6].
Таблица 2. Симптоми и признаци на тиреотоксикоза
Тахикардия, хипертония, предсърдни аритмии, сърдечна недостатъчност
Емоционална лабилност, възбуда, затруднена концентрация
Очна ябълка (обикновено в BG)
Периорбитален оток, прибиране на клепачите и очен асинергизъм, възпаление на конюнктивата, офталмоплегия
Изпотяване, гореща непоносимост
Олигоменорея, намалена плодовитост (жени)
Биохимични и образни тестове
Фрустрираният хипертиреоидизъм се потвърждава чрез измерване на серумната концентрация на тиреоиден хормон (TSH), която обикновено е неоткриваема (3) е най-лошият страничен ефект, проявяващ се при около 1-3/1000. Той е идиосинкратичен, но най-често се наблюдава в началото на лечението и при по-високи дози (> 40 mg карбимазол). PTU при всяка доза изглежда е по-вероятно да причини агранулоцитоза в сравнение с ниските дози карбимазол [10]. Всички пациенти, на които е предписан тионамид, трябва да бъдат посъветвани и да им бъде предоставена писмена информация за спиране на терапията с тионамид и извършване на спешна кръвна картина, ако имат висока температура или възпалено гърло. Рутинното проследяване на броя на левкоцитите не се препоръчва.
хепатотоксичност
Карбимазоловата хепатотоксичност може да бъде холестатична или хепатоцелуларна. PTU може да причини фулминантна чернодробна некроза, която може да бъде фатална, което изисква трансплантация на черен дроб в някои случаи [11].
Терапия с радиоактивен йод
Йод-131 може да се използва като терапия от първа линия за тиреотоксикоза, причинена от BG. Изборът на лечение е за GN заболяване и в много случаи за рецидивирал BG. Той е противопоказан при бременност (тъй като може да увреди феталната щитовидна жлеза) и при кърмене (поради концентрацията в кърмата). При тези със стабилна офталмопатия, на които е предписана терапия с радиойод, често се прилага глюкокортикоидна терапия, за да се намали вероятността от клинично влошаване.
Прилагане на радиоактивен йод
Не е възможно да се титрират точно дозите на радиойод (чрез оценка на размера на щитовидната жлеза или измерване на поглъщането на изотопи), за да се осигури излекуване чрез избягване на хипотиреоидизъм. Много центрове прилагат фиксирани дози йод-131 (370–740 MBq). Други избират по-високи дози, което води до по-голям контрол на тиреотоксикозата с цената на хипотиреоидизъм. Съобщава се за дългосрочно увеличение на сърдечно-съдовата и цереброваскуларната смърт след терапия с радиойод без хипотиреоидизъм [12].
Тионамидите трябва да бъдат преустановени поне 4 дни преди и след приложението на радиойод [13]. Пациентите с лека тиреотоксикоза може да не се нуждаят от предварително лечение с карбимазол; докато при други еутиреоидизмът може да бъде възстановен, за да намали ниския риск от тиреотоксична криза, свързана с радиационно-индуциран тиреоидит. Необичайните странични ефекти включват увеличен обем на щитовидната жлеза и възпалено гърло. Функцията на щитовидната жлеза трябва да бъде преоценена 4-6 седмици след терапията с йод-131 и след това на подобни интервали в продължение на 6 месеца или докато пациентът стане хипотиреоиден и е стабилен при заместване на щитовидната жлеза. Проучванията не показват повишен риск от рак след терапия с радиойод за тиреотоксикоза [14]. Възможно, но незначително увеличение на риска от рак на щитовидната жлеза вероятно ще отразява основното заболяване на щитовидната жлеза, а не ефекта на йод-131. Изглежда, че пациентите с GN имат по-висока честота на злокачествени заболявания на щитовидната жлеза и екстратиреоидите след терапия с йод-131 в сравнение с пациентите с БГ, но това може да се дължи на объркващото влияние на тютюнопушенето и възрастта.
Радиойодът може да се прилага само от одобрените и в някои отдели по ядрена медицина. Пациентите са предупредени за ограничения при близък физически контакт с други субекти до четири седмици, особено ако се използват по-високи дози. Необходимостта от грижи с физически грижи или съпътстващи заболявания, като когнитивно увреждане или инконтиненция, прави дългосрочните тионамиди (5-10 mg на ден) по-подходящи за някои възрастни, немощни пациенти.
Хирургия
Хирургията обикновено се обмисля при пациенти, които имат голяма гуша, симптоми на компресия или значителна офталмопатия или които се нуждаят от бързо излекуване преди бременност. Пациентите трябва да бъдат еутиреоидни предоперативно, за да намалят риска от тиреотоксична криза. Разтворът на Lugol може да се даде 10 дни преди операцията за БГ, където избраната процедура е тотална тиреоидектомия.
Усложнения като повтарящи се увреждания на ларинкса, хипопаратиреоидизъм и кървене, изискващи повторна операция, са необичайни ( За АБОНАМЕНТИ и СПЕЦИАЛНИ ЗАЕМИ кликнете ТУК!