Лечение на серозно отделяне на макула на ретината с антихистамини SpringerLink
Лечение на серозно отделяне на макула на ретината с антихистамини
Обобщение
Етиологията на отлепването на ретината при хориоретинопатия централен сероза (CCS) е неизвестна. Предполагат се обаче 3 факта: 1) че отделянето на рецепторния/пигментния епителен слой от серозен ексудат се основава на хиперпропускливост на хориокапилярите; 2) че засегнатите пациенти често страдат от главоболие; 3) че болестта се благоприятства от стреса. Повишената концентрация на хистамин в кръвната плазма може да доведе до споменатите последици. Това доведе до хипотезата, че хистаминът може да участва в развитието на CCS. След прием на антихистамин лоратадин, ексудатът на ретината беше значително намален и зрението беше възстановено в рамките на 1 седмица. Това подкрепя хипотезата, че хистаминът може да участва в развитието на отлепване на ретината. По-нататъшните изследвания трябва да изяснят дали тази хипотеза е вярна и дали антихистамините могат да се използват и при макулна дегенерация (AMD).
Резюме
Етиологията на отлепването на ретината при централна серозна ретинопатия (CSR) е неизвестна; Общоприети са обаче три факта: (1) серозният ексудат, който повдига слоевете на рецепторите/пигментния епител, се образува поради свръхпропускливост в хориокапилярите, (2) пациентите често страдат от главоболие и (3) стресът насърчава честотата на КСО. Високата концентрация на хистамин в кръвната плазма може да причини гореспоменатите симптоми, което предполага, че хистаминът може да провокира CSR. В рамките на 1 седмица след приложението на антихистамин лоратадин се наблюдава значително намаляване на ексудата на ретината и възстановяване на зрението. Това подкрепя хипотезата, че хистаминът може да участва в процеса на отлепване на ретината. По-нататъшни изследвания и широкомащабни клинични изпитвания трябва да изяснят дали тази хипотеза може да бъде доказана или опровергана и дали антихистамините могат да се използват за свързана с възрастта макулна дегенерация (AMD).
анамнес
79-годишният пациент откри скотома с диаметър около 2 градуса в дясното око, който се появи спонтанно. Той се простираше от носа до центъра на фовеята. Когато окото беше отворено и затворено, неговият вторичен образ беше ясно видим. При теста на Амслер се наблюдава тежка метаморфопсия в областта на скотома.
Клинични находки и диагностика
19.06.2013
Изследването показа коригирана зрителна острота от 0,8–1,0 за двете очи; вътреочното налягане в двете очи е нормално. При оптична кохерентна томография (OCT) може да се открие отлагане на серозна течност в областта на фовеята. Поради липсата на друзи, беше поставена работната диагноза хориоретинопатия централен сероза (CCS), въпреки че свързаната с възрастта макулна дегенерация (AMD) не беше изключена.
24.07.2013
Коригираната острота на зрението на двете очи е била 0,8–1,0; вътреочното налягане нормално. В ОСТ все още имаше субфовеално отлагане (фиг. 1, фиг. 2).
Оптична кохерентна томография (OCT) на дясното око, вертикално ориентирана. Снимка, направена на 24 юли 2013 г.: Натрупванията на субретинална и ретинална серозна течност в фовеалната област са ясно видими
Оптична кохерентна томография (ОСТ) на дясното око, хоризонтално ориентирана. Снимка, направена на 24 юли 2013 г.: Натрупванията на субретинална и ретинална серозна течност в фовеалната област са ясно видими
Съображения за етиологията и терапията
Съобщава се, че пациентите с макулна дегенерация от типа хориоретинопатия централен сероза (CCS) имат чести главоболия [4], което също е случаят при нашия пациент вечер преди началото на скотома (Таблица 1). Специалността е, че пациентът знае, че главоболието му се предизвиква от хистамин. Той страда от хистаминова непоносимост, която се причинява от ниска концентрация на диамин оксидаза в кръвта (табл. 1). Диетичните грешки, които не винаги могат да бъдат избегнати, водят до главоболие, което се класифицира като клъстерно главоболие от лекуващия невролог, предизвикано от прекалено висока концентрация на хистамин в кръвната плазма. Те могат безопасно да бъдат докирани със серотониновия агонист суматриптан.
Както се посочва от главоболието през нощта преди наблюдението на скотома, по това време концентрацията на хистамин в пациента е повишена. Този хистамин е успял да проникне в хориокапилярите и евентуално да развие там типичните си ефекти: разширяване на капилярите и увеличаване на тяхната пропускливост [5] с ефекти, евентуално и върху пигментния епител. Поради това пациентът подозира, че хистаминът може да бъде причинен в образуването на серозния ексудат в областта на фовеята и е определил съдържанието на хистамин в кръвта и изпражненията (табл. 1).
Установената концентрация на диамин оксидаза от 10 U/ml не е много ниска; При тази концентрация, хистоминовата непоносимост въпреки това се посочва като вероятна. Концентрацията на хистамин на гладно в плазмата е 0.28 μg/l, стойност, която е под средната референтна стойност. Концентрацията на хистамин в изпражненията, измерена на празен стомах, която може да се интерпретира като средна стойност за по-дълъг период от време, е 555 ng/g. Тази стойност е близка до границата за патологични находки (600 ng/g). Ако концентрацията на хистамин в кръвта беше средно ниска, измерена на гладно, трябваше да се очаква по-ниска концентрация на хистамин в изпражненията. Фактът, че е бил толкова висок, предполага, че плазмената концентрация на хистамин временно е била повишена.
Силното повишаване на концентрацията на хистамин е клинично проявено като клъстерно главоболие и може да е предизвикало CCS. По-малко силно увеличение, което може да се случи в зависимост от диетата, не води непременно до главоболие, но може да причини следното: Дали серозният ексудат отново изчезва под рецепторния/пигментно-епителния слой се определя от баланса между проникването на серозни кръвни компоненти от хориокапилярите или пигментния епител от една страна и тяхното реабсорбиране, от друга страна, зависят.
Повишената концентрация на хистамин може да измести това равновесие към проникване, което предотвратява или забавя разграждането на ексудата в фовеалната област. Ако концентрацията на хистамин е достатъчно висока, може да се получи и увеличаване на ексудата. Ако беше възможно да се промени равновесието в полза на реабсорбцията, това трябва да насърчи разграждането на ексудата. Ако хистаминът участва в развитието на CCS, тогава антихистаминът може да има благоприятен ефект върху регресията на CCS. Поради това пациентът е приел антихистамин лоратадин.
Ход на заболяването
При първото наблюдение на скотома беше абсолютно, четенето с засегнатото око все още беше трудно. В течение на 5 дни скотомата стана "прозрачен" и в него се вижда писане при четене, макар и силно изкривено. След още 5 седмици засегнатата област на ретината се бе разширила малко по-навътре към фовеята, четенето с това око беше едва възможно. Състоянието на OCT изображението е показано на фиг. 1 и фиг. 2, могат да се видят серозни натрупвания на течност в областта на фовеята.
Междувременно пациентът беше разбрал, че антихистаминът може да има благоприятни ефекти. Следователно той приема 10 mg лоратадин вечер 6 седмици след първото наблюдение на скотома. Още 5 часа по-късно през нощта метаморфопсията в мрежата на Амсел е отслабена, 5 дни след дневния прием на антихистамин (10 mg/ден, с 2 пълни хранения на ден, понякога 2 пъти по 10 mg/ден), натрупванията на серозни течности са до голяма степен намалени, но все още разпознаваем (OCT, фиг. 3). Четенето със засегнатото око отново беше възможно без допълнителни шумове, изображенията на линиите и в двете очи бяха обединени отново. Коригираната зрителна острота е 1.0 на двете очи. ОСТ от 23.09.2013 г. показва леко допълнително подобрение (фиг. 4).
Оптична кохерентна томография (ОСТ) на дясното око, хоризонтално ориентирана. Снимката е направена на 08/08/2013: 1 седмица след лекарството, натрупването на течности е почти напълно разградено
Оптична кохерентна томография (ОСТ) на дясното око, хоризонтално ориентирана. Снимка, направена на 23 септември 2013 г .: Натрупването на течност е едва забележимо
дискусия
Тъй като Graefe за първи път описва „централен рецидивиращ ретинит“ през 1866 г. [6], етиологията на това заболяване остава неизвестна [1, 2, 9]. Общоприети са 3 факта:
че отлепването на рецепторния/пигментния епителен слой поради образуването на ексудат се основава на хиперпропускливост на хориокапилярите,
че засегнатите пациенти често страдат и от главоболие
че болестта може да бъде предизвикана от психологически стрес (стрес) [4].
Нашият пациент знаеше, че неговото клъстерно главоболие се причинява от хистамин, но също така, че хистаминът повишава пропускливостта на кръвните капиляри [5] и че стресът води до освобождаването на хистамин [3]. Следователно и трите факта могат да бъдат обяснени с повишена концентрация на хистамин. Това доведе до хипотезата, че повишената концентрация на хистамин в кръвната плазма може да доведе до образуване на ексудат в фовеалната област. Това породи концепцията за антихистаминово лечение на CCS. Успехът, както е описан и документиран тук, подкрепя хистаминовата хипотеза за генезиса на CCS.
Получи се временна близост
между повишено съдържание на хистамин (получено от клъстерното главоболие) и появата на CCS и
между антихистаминовите медикаменти и подобрението както на метаморфопсията (след часове), така и на резултатите от ОСТ (след 1 седмица, фиг. 3).
Тези синхронизации също подкрепят предположението, че CCS може да бъде причинено от хистамин. Независимо от това, при такова наблюдение за всеки отделен случай не могат да бъдат изключени съвпадения. Следователно са неизбежни допълнителни изследвания, които конкретно разглеждат възможността за свързан с хистамин генеза на серозно отделяне на макула на ретината.
Първоначално заболяването е диагностицирано като CCS, както е показано от OCT изображенията (фиг. 1, фиг. 2). Въпреки това, CCS обикновено се появява в по-млада възраст, въпреки че са описани случаи на CCS в по-възрастна възраст. Тъй като констатациите не винаги могат да бъдат ясно разграничени от макулна дегенерация, макулната дегенерация не може да бъде изключена и в случая, описан тук. Липсата на друзи между пигментния епител и хороидеята говори срещу дегенерация на макулата. Разгледани са опити за допълнително потвърждаване на диагнозата чрез флуоресцентни ангиографски изследвания. Резултатът обаче не би имал последици за пациента: Поради близостта на дефекта на ретината до фовеята, използването на термична лазерна коагулация беше изключено, така че не би имало смисъл да се използват ангиографски методи за определяне на източниците на контрастна среда за коагулация. Следователно инвазивните процедури на флуоресценция и индоцианинова ангиография не се използват. Това означава, че евентуалната роля на хистамина в отделянето на ретината трябва да бъде изяснена, както ако те се появяват в контекста на CCS и AMD.
Приложението на инхибитора на карбоанхидразата ацетазоламид вече е установено за CCS [1]; антагонистите на минералокортикоидните рецептори се обсъждат като допълнителна терапевтична възможност [8]. Въпросът е дали хистаминът може да бъде от значение в контекста на тези терапевтични концепции.
Може да се покаже, че пациентите, лекувани с ацетазоламид, показват по-бърза абсорбция на субретиналната течност и по-бърза зрителна рехабилитация от нелекуваните контролни групи. Нежеланите реакции обаче предотвратяват продължителната терапия [1]. Известно е, че карбоанхидразата IV (CA IV) присъства в ендотелните клетки на хориокапилярите (не в пигментния епител) и образува функционална единица заедно с „Na +/бикарбонатен ко-транспортер 1“ (NBC1). Чрез въздействие върху пигментния епител, и двете стабилизират стойността на рН [10]. Тъй като хистаминът активира CA IV, твърде високото ниво на хистамин в хориокапилярите може да наруши равновесието във функционалната единица CA IV/NBC1 до такава степен, че пигментният епител вече не може адекватно да изпълнява функцията си на кръвно-ретинална бариера и става по-серозно за проникване Компонентите влизат в субретиналната/ретиналната тъкан. Идеята, че хистаминът участва в генезиса на субретинални отлагания, се вписва добре в идеята за ролята, която CA IV играе в CCS. Антихистамините биха могли да заменят инхибиторите на карбоанхидразата в терапията с надеждата, че няма да има или по-малко странични ефекти.
Антагонистите на минералокортикоидните рецептори също се намесват в областта на хороидеята. Рецепторът на минералокортикоиди (MR) се експресира в хориоидалните съдове и вероятно регулира баланса на калий/натрий. Естественият минералокортикоид алдостерон води до удебеляване на хориоидалните съдове, което може да бъде блокирано от алдостероновите антагонисти. Това породи идеята, че антагонистите на минералокортикоидните рецептори могат да бъдат ефективни при терапията на CCS. Използването на антагониста Epleronon, както и блокадата на MR рецептори със спиронолактон се оказаха ефективни [8]. Все още не е възможно да се определи дали има функционална връзка с хистамин, но изглежда не е изключен предвид многобройните механизми, които контролират вазоконстрикцията и дилатацията.
Когато се прави анамнеза, въпросът дали пациентът страда от морска болест може да бъде първоначална индикация за проблем с хистамин, тъй като е известно, че повишените нива на хистамин насърчават морската болест [7].
заключение за практика
При пациенти със серозно макулно отлепване на ретината, както е описано тук, трябва да се има предвид възможността заболяването да се причинява от хистамин, особено ако заболяването е придружено от главоболие.
Лечението с антихистамин може да се окаже успешно, особено ако нивата на хистамин са повишени и/или нивото на диамин оксидазата е ниско. Измерените плазмени нива на хистамин не е задължително да бъдат високи, тъй като ежедневните колебания трудно могат да бъдат напълно отчетени.
литература
Baraki H, Feltgen N, Roider J et al (2010) Chorioretinopathia centralis serosa (CCS). Офталмолог 107: 479-493
Beger I, Koss MJ, Koch F (2012) Лечение на ретинопатия централен сероза. Офталмолог 109: 1224-1232
Black PH, Garbutt LD (2002) Стрес, възпаление и сърдечно-съдови заболявания. J Psychosom Res 52 (1): 1-23
Gass JD (1967) Патогенеза на дискообразно отлепване на невроепител. Am J Ophthalmol 63 (Suppl): 1-139
Gotwald T, Coerper S, Schaffer M et al (1998) Оста на мастоцит-нерв при зарастване на рани: хипотеза. Възстановяване на рани 6 (1): 8-20
Graefe A (1866) За централния рецидивиращ ретинит. V Graefes Arch Ophthal 12: 211-215
Jarisch R (Ed) (2013) Хистаминова непоносимост, хистамин и морска болест. Тийм, Щутгарт
Maier M, Stumpfe S, Feucht N et al (2014) Mineralkortikoidrezeptorantagonisten като терапевтична възможност за остра и хронична choriaretinopathia centralis serosa. Офталмолог 180: 173-180
Wang M, Munch IC, Hasler PW et al (2008) Централна серозна хориоретинопатия. Acta Ophthalmol 86: 126-145
Yang Z, Alvarez BV, Charakova C et al (2005) Мутантната карбоанхидраза 4 нарушава регулирането на рН и причинява дегенерация на фоторецепторите на ретината. Hum Mol Genet 14 (2): 255-265
Свободен достъп
Тази статия се разпространява при условията на лиценза за признание на Creative Commons, който позволява всяко използване, разпространение и възпроизвеждане на какъвто и да е носител, при условие че оригиналните автори и източникът са кредитирани.
Съответствие с етичните насоки
Конфликт на интереси. К. Киршфелд заявява, че няма конфликт на интереси. Всички пациенти, които могат да бъдат идентифицирани чрез изображения или друга информация в ръкописа, са дали своето писмено съгласие. В случай на непълнолетни пациенти е налице съгласието на родител или настойник. Всички човешки изследвания, описани в този ръкопис, са извършени със съгласието на отговорната комисия по етика, в съответствие с националното законодателство и в съответствие с Хелзинкската декларация от 1975 г. (в настоящата, преработена версия). Декларация за съгласие е достъпна от всички участващи пациенти.
Информация за автора
Принадлежности
Институт по биологична кибернетика Макс Планк, Spemannstr. 41, 72076, Тюбинген, Германия
Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar