Лечение и профилактика на венозна тромбоемболия новостите на Swiss Medical Review

обобщение

Венозната тромбоемболия е често срещано заболяване и има много въпроси относно нейната профилактика и лечение. За да помогнем на практикуващия да им отговори, ние събрахме в тази статия обобщение на основните препоръки от осмата конференция на Американския колеж по гръдни лекари.

Няколко нови функции са част от тези препоръки от 2008 г., включително използването на фондапаринукс, активната роля, която пациентът играе при вземането на решения за лечение и управлението на антикоагулацията, както и първото приложение на нискомолекулни хепарини при пациента. жена. Целта на тази статия не е да даде строга процедура, а да предостави на лекаря от първичната помощ инструмент, на който да разчита, за да вземе най-доброто решение за лечение.

Въведение

Американският колеж по гръдни лекари (ACCP) публикува резултатите от консенсусна конференция относно антитромботичната терапия на всеки четири години. Осмото издание на тези препоръки, публикувано през юни 2008 г., съдържа 741 препоръки (562 през 2004 г.), включително 182, класифицирани като 1А като ниво на доказателство (на базата на висококачествени проучвания със силно положително съотношение полза/риск, виж таблица 1). 1 В сравнение със седмото издание се полагат усилия да се включат повече експерти от други страни, а не само от Северна Америка. Препоръките на ACCP се отнасят до няколко области на антитромботична терапия. В тази статия обобщаваме основните препоръки за профилактика и лечение на венозна тромбоемболия (VTE), с акцент върху важни нови развития (нивото на доказателства е посочено в скоби). Специалните ситуации на бременност, раждане и следродилен период се третират отделно. Препоръките на ACCP, дори и да се спазват, не са единодушни и не винаги се прилагат към писмото от специалисти. Ето как група швейцарски експерти редовно публикува коментар на тези насоки (да бъде публикуван през 2009 г.).

Степени на доказателства

венозна

Лечение и профилактика на венозна тромбоемболия

Лечение на венозна тромбоемболия

Лечение на дълбока венозна тромбоза (DVT) на долния крайник (MI), горен крайник (MS) и белодробна емболия (PE)

Пациентите трябва да бъдат ефективно антикоагулирани, ако има голямо клинично подозрение в очакване на потвърждение на диагнозата (1С).

• Веднага след като диагнозата бъде обективирана, препоръчва се лечението да продължи или с нискомолекулен хепарин (LMWH) sc (1A), или с нефракциониран хепарин (UFH) iv или sc (1A), или с fondaparinux sc (1A ).

Новост е въвеждането на фондапаринукс (синтетичен аналог на пентазахарида, който инхибира фактор Ха чрез антитромбин) за първоначално лечение на DVT/PE по същия начин като LMWHs или FNH.

• Нов документ за позицията препоръчва използването на LMWH вместо IVNF по време на не масивни DVT или PE (1A).

• Бърза стратификация на риска трябва да се извърши при всеки пациент с PE (1C). В случай на масивна PE или ако се планира тромболиза, IVNF е за предпочитане (2C).

• В случай на тежко бъбречно увреждане се препоръчва да се използва FNH (2C).

• Ако се използва LMWH, не се препоръчва редовно проследяване на анти-Xa (1A).

• При остър ДВТ/РЕ, пероралната антивитаминна К (VKA) антикоагулация (АС) трябва да започне същия ден, заедно с парентералната АС (1А) да продължи поне пет дни и докато се получат две INR. (1С).

• В случай на DVT на IM, препоръчва се ранна мобилизация, а не почивка в леглото (1A).

• Нов документ за позицията препоръчва лечението на асимптоматичен DVT или PE, открит случайно, като симптоматично събитие (1C).

• За пациенти с ДВТ на МС на венозен катетър се препоръчва катетърът да не се отстранява, ако е функционален и необходим (2С).

• При пациенти с DVT и по-голямата част от пациентите с РЕ не се препоръчва използването на филтър за долна куха вена (IVC) в допълнение към AC (1A).

• При пациенти с проксимален ДВТ на ИМ или РЕ и хеморагично противопоказание за АС се препоръчва поставяне на филтър в IVC (1С). Веднага след като хеморагичният риск намалее, се препоръчва да се възобнови ефективният AC (1C) и ако е възможно да се премахне филтъра (в противен случай повишен риск от DVT в IM за две години), дори ако съотношението риск/полза на филтъра във временната спрямо постоянния IVC в този контекст остава несигурен.

• За профилактика на посттромботичен синдром (PTS) на МС се препоръчва да не се използват еластична компресия или рутинни венозно-активни лекарства (2C).

• За профилактика на PTS при IM се препоръчва използването на еластична компресия (30-40 mmHg в глезена) в продължение на две години или повече, ако има симптоми (1A).

Въпреки че лечението на DVT/PE се разчита главно на AC, съществуват и други терапевтични начини; те могат да включват определен риск и трябва да бъдат запазени за конкретни случаи, тъй като наличните данни в настоящата литература не им позволяват да получат ниво на препоръки, еквивалентно на това при антикоагулантното лечение. Трябва да се спомене изключение, тъй като в новите препоръки се препоръчва системна тромболиза от r-tPA, която не се препоръчва в предишната версия, при пациенти с ПЕ, свързана с нарушена хемодинамика при липса на големи хеморагични противопоказания. (1B); обаче, ролята на системната тромболиза остава по-слабо установена при пациенти с ПЕ и поддържано системно кръвно налягане.

Обърнете внимание, че използването на тези методи по никакъв начин не освобождава от терапевтичен AC с подходяща продължителност (1C).

Други нови позиции предполагат, че:

• Използването на фармакогенетика за определяне на индивидуалната начална доза AVK не се препоръчва (2C) при липса на по-големи рандомизирани проучвания с добро качество.

• При избрани пациенти самоконтролът на PT/INR с помощта на малко преносимо устройство със самоконтрол на АС се оказа толкова надежден, колкото проверките в лекарския кабинет. Този подход трябва да бъде предпочитан при потенциално способни пациенти, които са следвали практически курс (2B).

Лечение на повърхностна венозна тромбоза (SVT)

• За пациенти със спонтанен SVT се препоръчва лечение в продължение на най-малко четири седмици със средно дозирана или профилактична LMWH или средна доза UFH (2B).

• Новите позиции в лечението на SVT препоръчват медицинско лечение, а не хирургично лечение (1B) и предполагат възможността за използване на VKA след пет дни LMWH или UFH (целеви INR: 2-3) (2C) и избягване на орални НСПВС в допълнение към AC (2B). Изяснява се, че вероятно е разумно малките ТВС да се лекуват далеч от задните части изключително с локални или системни нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) без АС. За SVT вторично на iv инфузия се препоръчва да не се използва системно лечение с AC (1C) и се препоръчва лечение с диклофенак или други перорални НСПВС, или с локален хепаринов гел или диклофенак (всички 2B).