Лъчева терапия на рак на простатата като лечебна възможност
Gauter-Fleckenstein, Benjamin; Поледник, Мартин; Венц, Фредерик
Техническата еволюция позволява конформното покритие на дозата на простатата и семенните мехурчета с максимална защита на рисковите органи.
Преглед на терапиите на фона на текущите клинични данни.
Според текущата версия на насоката S3 (1), основните възможности за терапия при локално ограничен рак на простатата с нисък риск са перкутанната лъчева терапия (EBRT, "лъчетерапия с външен лъч"), брахитерапия с ниска доза (LDR-BT) и радикална простатектомия (RPE) и активно наблюдение (AS, „активно наблюдение“).
При среден риск се препоръчват EBRT и RPE, както и комбинацията от EBRT и брахитерапия с висока доза (HDR-BT). Многоцентрово проспективно рандомизирано проучване (2) и ретроспективни данни (3) обаче сочат към потенциала и еквивалентността на комбинацията от EBRT с LDR-BT, както и само на LDR-BT с ниски остри и късни странични ефекти като алтернативи на EBRT или RPE.
Що се отнася до високорисковите и междуорганните тумори, последните изследвания в актуализираните насоки S3 все още не са получили пълно внимание. Съгласно насоките, EBRT с андрогенна супресия и RPE с дисекция на лимфни възли са посочени като основни възможности за лечение. Комбинацията от EBRT и брахитерапия с висока доза (HDR-BT, няма проспективни рандомизирани данни!) С Iridium-192 се цитира като алтернатива за cT3 тумори.
Многоцентровото проспективно рандомизирано проучване на Ascende-RT обаче, публикувано през 2017 г. върху 398 мъже (2, 4), показва изключително значително превъзходство на комбинацията от EBRT с LDR-BT и общо 12 месеца супресия на андрогена над EBRT за преживяване без PSA с андрогенна супресия (преживяемост без PSA съгласно класификацията на Phoenix след 9 години 83,3% в комбинираната група срещу 62,4% в групата на EBRT; в сравнение с това, стратифицирана според хирургичните стандарти, PSA> 0,2 ng/ml: Преживяемост без PSA след 9 години 82,2% в комбинираната група в сравнение с 31,5% в групата с EBRT). Няма обаче разлика в общата преживяемост.
В това проучване комбинацията от EBRT и LDR-BT доведе до повече странични ефекти от степен 3, които се отразяват главно в уретралните стриктури (кумулативна честота след 5 години 18,4%, с разпространението след 5 години 8,6% тъй като половината от случаите могат да бъдат лекувани с дилатация или TUR-P) (4).
По отношение на сравнението на терапевтичните методи, препоръчани в насоката S3, са налице само дългосрочни данни от британското Protect Trial, публикувано в NEJM през 2016 г., след приключване на проучването на германския префере (недостатъчни цифри за набиране) (5). Тук EBRT с 3 до 6 месеца потискане на андрогена, RPE със и без лимфаденектомия и наблюдението чрез PSA контроли (активно наблюдение) бяха сравнени помежду си.
След 10 години всички процедури показаха еквивалентност за цялостната преживяемост. Мониторингът обаче в два пъти по-голям брой случаи доведе до метастази (n = 33/545), много значима разлика в сравнение с RPE и EBRT (RPE n = 13/553, EBRT n = 16/545 метастази; p = 0,004) . 56% от наблюдаваните пациенти в крайна сметка са получили активна терапия. В това проучване EBRT доведе до статистически значително по-малко инконтиненция в сравнение с RPE с еднакво ниска честота на чревни странични ефекти и дискретно, но значително по-ниско ограничение на потентността (6).
Първични лъчетерапевтични процедури
В това резюме трябва да бъдат изследвани основните радиотерапевтични методи за терапия на рак на простатата във всички рискови стадии, тъй като в момента те се предлагат в терапевтични центрове в Германия.
Според D'Amico, новодиагностицираният рак на простатата с рейтинг на Gleason ≤ 6, PSA ≤ 10 ng/ml и максимално едностранно участие (T1c-T2b) е приписан на ниския риск по отношение на преживяемостта, специфична за заболяването (7). Тук пациентът винаги трябва да бъде съветван за лъчетерапия по отношение на EBRT на разширената простатна област или единствен LDR-BT.
За да се планира EBRT, пациентът с напълно изпразнен ректум и наполовина напълнен пикочен мехур (обикновено в легнало положение, по-рядко в легнало положение за защита на червата) се изследва чрез компютърна томография и простатата на практика се определя като изоцентър. Изоцентърът се проектира върху пациента с помощта на коригирани лазери и лазерните линии се проследяват върху кожата.
Подготовката на пикочния мехур и ректума има решаващо влияние както върху скоростта на генитоуретралните и стомашно-чревни странични ефекти, така и върху онкологичния успех (8–10). Следователно спазването на описаните нива на запълване на ректума и пикочния мехур също се отделя специално внимание в хода на фракционната EBRT.
EBRT се модулира по интензитет почти навсякъде в Германия („интензивно модулирана лъчетерапия“, IMRT) (Фигура 1). Това позволява конформално адаптиране на целевия обем към анатомията по отношение на онкологичните граници на безопасност. По време на планирането, както простатата, така и семенните везикули и рисковите органи („органи в риск“, OAR: пикочен мехур, ректум, сигма, тънки черва, луковица на пениса, уретра, тазобедрена глава) се контурират в КТ за планиране и се предписват с подходящи дози радиация. Целта е хомогенна и конформна доза на облъчване в простатата и семенните мехурчета с максимално намаляване на облъчването в OAR, в съответствие с емпирично дефинираните дози на толерантност (11).
Две разработки допринесоха за подобряване на защитата на органите и онкологичния успех на ЕБВР през последните няколко години (12).
- Образованата радиотерапия (IGRT, Фигура 2) е възможна с помощта на 4-измерния стереотактичен ултразвук (4D-US), имплантирани златни маркери („фидуциални маркери“, FM) или радиочестотни транспондери („радиочестотни маркери“, RFM) ), както и на борда на конус-лъч-CT (CBCT), точното позициониране на простатата в централния лъч (13, 14) и извън това - както в случая с 4D-US или RFM - непрекъснатото проследяване (проследяване) на позицията на простатата по време на облъчване (15) (Фигура 3). Това позволява почти стереотаксично прецизно позициониране на целевата област и, в случай на отклонение, незабавно прекъсване на облъчването (стълбище).
- В допълнение към IGRT, въвеждането на обемно модулирана дъгова терапия (VMAT) замени първоначално много бавното многополево IMRT (≥ 15 минути/2 Gy). Това минимизира времето за облъчване на фракция от облъчената нормална тъкан (предната ректална стена и дъното на пикочния мехур) въпреки положението на простатата в таза, което е пряко зависимо от пълненето на пикочния мехур и ректума. По този начин, както острите, така и късните странични ефекти на EBRT (6), които вече се понасят добре, могат да бъдат значително намалени още повече.
Типични странични ефекти на EBRT в острата радиационна фаза са дизурия, ноктурия и полякиурия, както и проктитни оплаквания и дискретни нередности на изпражненията, които могат да се проявят и в диария при облъчване на лигавните дренажни пътища на лигавицата. По правило всички описани симптоми са маркирани по скалата CTC (RTOG/EORTC „общи критерии за токсичност“ [17]) степен 1-2 и могат да бъдат контролирани симптоматично с лекарства.
В случай на междинен (Gleason 7, PSA 10–20 ng/ml) риск, в допълнение към перкутанното облъчване за подобряване на преживяемостта без заболяване при липса на сърдечни рискови фактори, краткосрочна антихормонална терапия (AHT) може да се проведе в продължение на 6 месеца (22). От друга страна, има ясната препоръка за 2-3 години AHT с висок риск, което е отразено и в настоящата национална насока (1).
Последващите грижи след първична лъчева терапия включват, освен възможно най-структурираното възможно регистриране на остра и късна токсичност, стойностите на PSA, които първоначално се събират на всеки 3 месеца и по-късно на по-дълги интервали. В зависимост от формата на окончателното първично лечение с лъчева терапия, ниско нормален PSA може да бъде постигнат след EBRT до 6 месеца след завършване на лечението. Съгласно препоръката на конференцията за консенсус RTOG-ASTRO Phoenix, рецидивът на PSA трябва да бъде изключен само от PSA> 2 ng/ml над надира (23). От друга страна, има почти аблативен ефект от екстремното увеличаване на дозата поради комбинацията на EBRT с LDR брахитерапия, при която 45 Gy перкутанно и след това 110–120 Gy чрез имплантиране на семена J125. Опитът с Ascende RT, в комбинация с 12-месечна андрогенна депривация, регистрира ремисии на PSA, сравними с RPE (PSA (Фигура 4), където временно нарастване на PSA (скачане на PSA,> 0,2 ng/ml над надира) До 50% от пациентите могат да бъдат наблюдавани приблизително 18 месеца след терапията за период от 6 до 22 месеца) (24, 25).
Опитът показва, че отскокът на PSA може да се оцени като предиктор за последваща стабилна ремисия и по този начин за лечебен успех (24).
Д-р мед. Бенджамин Гаутер-Флекенщайн
Д-р sc. бръмчене Мартин Поледник
Професор доктор. мед. Фредерик Венц
Клиника по лъчева терапия и лъчева онкология,
Университетска медицина Манхайм, Медицински факултет Манхайм
университета Рупрехт-Карлс-Хайделберг
Конфликт на интереси: проф. Венц плаща конгресни такси, възстановяване на пътни разходи, такси за лекции и изследователски фондове и др. а. за клинични проучвания от Elekta. Д-р Gauter-Fleckenstein и Dr. Polednik декларира, че няма конфликт на интереси.
Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit2417
Читателски коментари
За да можете да коментирате статии, новини или блогове, трябва да сте регистрирани. Ако вече сте регистрирани за бюлетина или пазара на труда, можете да се регистрирате тук директно.