Костен инфаркт (остеонекроза)

Костен инфаркт се отнася до исхемична смърт на клетъчните елементи на хемопоетичната кост и костен мозък. В момента терминът остеонекроза.

Костният инфаркт обикновено се отнася до лезии, които се появяват в метафизата и диафизата на костта. Наричат се лезии на епифизата аваскуларна некроза.

Остеонекрозата може да бъде идиопатичен или втори редица състояния, които намаляват кръвоснабдяването на костта, такива състояния, включително интралуминални аномалии, външна компресия или комбинация от двете. КТ, магнитен резонанс на костни сканирания играят важна роля при диагностицирането на заболяването в ранен стадий и по този начин намаляват тежестта на усложненията и свързаната с тях заболеваемост.

Клиничната картина за костен инфаркт зависи от стадия на заболяването и неговото местоположение. Пациентите с инфаркт на гръбначния мозък обикновено са безсимптомни. Ако са налице, симптомите са неспецифични в ранните стадии на заболяването. Пациентите с юкста-ставни лезии показват нестабилност. Локализираната болка е най-честият симптом за медуларен и юкста-ставен инфаркт. Пациентите имат болки в ставите и ограничени движения. Нелекувана, засегнатата кост ще се разпадне, увеличавайки болката и увреждането.

Патогенеза на костен инфаркт

Исхемичната клетъчна смърт и некроза са резултат от намалено кръвоснабдяване на костта чрез вътрешна аномалия на костната васкулатура, външна аномалия или комбинация. Скоростта на клетъчна смърт зависи от клетъчния тип и степента и продължителността на аноксията. Хематопоетичните клетки са чувствителни към аноксия и са първите, които умират след 12 часа. Костните клетки, съставени от остеоцити, остеобласти и остеокласти, умират за 12-48 часа, а мазнините от костния мозък за 5 дни. Костната смърт не влияе върху рентгеновата непрозрачност. Живата кост става остеопоротична в резултат на остеокластична резорбция от хиперемия. Мъртвата кост не претърпява резорбция и следователно изглежда непрозрачна.

Исхемично възстановяване на костите:
Това става на две фази. Първият, когато мъртвата кост поддържа хемопоетичния костен мозък, живите недиференцирани капиляри и мезенхимните клетки, докато макрофагите разграждат мъртвите клетки. Второ, мезенхимните клетки се диференцират в остеобласти или фибробласти. При благоприятни условия на повърхността на мъртвите костни трабекули се образуват нови костни слоеве.
Хистологично мъртвият хемопоетичен костен мозък е жълт с калциеви отлагания. Зоната на некроза е заобиколена от сива колагенова капсула. Съдова гранулационна тъкан или мъртъв сив колаген отделя живата кост от мъртвата кост. Трабекуларни фрактури се появяват в мъртвата кост точно под субхондралната плоча. По-късно се появяват пукнатини и бръчки в ставния хрущял на ръба на мъртвото място, последвани от разкъсвания, които водят до колапс на конструкцията.

Причините за костен инфаркт включват:

травма, бъбречна трансплантация, синдром на Кушинг

лупус еритематозус, ревматоиден артрит, склеродермия - колагеново съдово заболяване

хемоглобинопатии - таласемия или сърповидно-клетъчна болест

хемофилия, болест на Фабри, Гоше, инфекция

панкреатит, бременност, подагра и хиперурикемия

диабет, злоупотреба с алкохол, радиация.

Знаци и симптоми

Спонтанна остеонекроза
Това състояние засяга коляното - Болест на Ahlback това е отделна клинична единица, която интересува повече жените, отколкото мъжете. Той засяга медиалния бедрен костен и по-рядко тибиалния. Нелекуваното води до колапс и склероза на ставата. Може да възникне спонтанна остеонекроза на тарзалната навикуларна - Синдром на Мюлер-Виес, особено при жените. Заболяването може да бъде двустранно или асиметрично и свързано с патологични фрактури. Свързва се с прогресия и силна болка и увреждане.

Остеонекроза, вторична за болестта на Кушинг
Това се случва в резултат на прекомерни нива на ендогенни стероиди. Повишени нива на стероиди се наблюдават особено в прешлените. Характеристиките са остеопороза, остеосклероза, колапс и костна фрагментация, свързани с относително нормалното ставно пространство.

Остеонекроза при болест на Гоше
Болестта засяга епифизата и диафизата, усложнява болестта на Гоше и често се свързва с болки в костите. В дългите кости се редуват ленти на радиолуценция и склероза. Костта ще страда от склероза.

Остеонекроза от хемофилия
Остеонекрозата може да усложни хемофилията и е описана в главата на бедрената кост и талуса. Костният инфаркт е резултат от вътрекостен кръвоизлив с вторичен костен колапс или интракапсуларен кръвоизлив и повишено вътреставно налягане със съдов компромис и остеонекроза.

Остеонекроза на панкреатит
Остеонекрозата е добре известно усложнение на панкреатит, в хронична или неактивна форма. Описано е увреждане на дисталната бедрена кост и проксималната тибия.

Остеонекроза на лезията
Патогенезата на остеонекрозата при СЛЕ е несигурна и ролята на стероидите е спекулативна. Най-засегнатите области са главата на бедрената кост, бедрените кондили, тибиалното плато и талусът.

Радиационна остеонекроза
Вътрешното или външното излагане, случайно или диагностично, терапевтично на радиация води до различни костни промени, включително спиране на растежа, костен инфаркт, сколиоза и доброкачествени и злокачествени новообразувания. Костните промени се медиират от възрастта и дозата. Различни части на скелета реагират по различен начин на лъчева терапия. Най-засегнатите кости са долната челюст, черепа, гръдната кост, рамото. Радиационният остеит се проявява с остеопороза, остеонекрозата на долната челюст се появява една година след облъчването и е най-често засегнатата област поради компактната кост и лошото кръвоснабдяване. Некрозата на рамото се появява 10 години след облъчването. Некроза на гръдната кост възниква след облъчване за рак на гърдата.

Усложнения, свързани с костна инфекция
Хрущялните аномалии, ерозии и колапс на ставните пространства засягат ставите. Кистозната дегенерация в зоните на костен инфаркт се проявява особено в диафизата на тръбните кости. Злокачествената дегенерация-саркома е добре известно усложнение на костния инфаркт, независимо от причината. Мъжете са по-засегнати от жените, пациентите са на възраст 40-70 години. Обикновено са засегнати дисталната част на бедрената кост или проксималната тибия.

Диагностична

Образни изследвания
Плоска рентгенова снимка при установена остеонекроза е диагностична. В епифизарната област има лезия под формата на дъга, субхондрална, радиолуценция, свързана с области на костна непрозрачност и зони на склероза или костен колапс. В диаметафизната област специална радиолуценция е заобиколена от склероза или калцификация и периостит. При плоски или сложни кости, петнистата радиолуценция и склерозата често са свързани с костен колапс и фрактури.
При посттравматична остеонекроза инфарктната кост е непрозрачна, главата на бедрената кост е най-честото място. Рентгенографията няколко месеца след появата на симптомите показва нарастващи радиолуцентни паралели със ставната повърхност, вторична на субхондралния колапс на некротичната кост.

Магнитен резонанс е полезен при идентифициране на промени в хемопоетичния костен мозък. Тези промени настъпват 6-12 часа след инфаркт. Исхемията се открива в остеофити, остеобласти и остеокласти на всеки два дни. Той описва възпалителния отговор около деваскуларизираната кост, с повишена васкуларност и гранулационна тъкан. Характеристиките на инфарктната кост са петна с ниска интензивност. Най-характерният елемент е двойният линеен аспект на вътрешен хиперинтензивен пръстен и хипоинтензивен външен пръстен. ЯМР се счита за по-чувствителен от костната сцинтиграфия.

Ултразвук и сцинтиграфия се използват в комбинация за диференциране на остеомиелит от костен инфаркт при пациенти със сърповидно-клетъчна болест. Полезно е при потвърждаване на субпериосталната течност и насочване на аспирацията за разграничаване на хематом от абсцес. Костната сцинтиграфия идентифицира фокално повишаване на активността при спонтанна остеонекроза на коляното преди рентгенографски промени.
ангиография: интрамедуларната флебография се използва за диагностициране на костен инфаркт на главата на бедрената кост. Тази техника включва пресичане на трохантерната кост с игла и инжектиране на контрастен материал. Обикновено инжекцията не е болезнена и показва венозен дренаж без диафизарен рефлукс или застой. Когато има некроза на главата на бедрената кост, инжекцията е болезнена и е последвана от рефлукс в диафизата и застой в продължение на 15 минути.

Диференциална диагноза се причинява от следните състояния: болест на съхранение на калциев фосфат, болест на Legg-Calve-Perthes, става на Шарко, дисекционен остеохондрит, стрес фрактура, възпаление, неопластични процеси, остеопороза, вторичен остеоартрит.

Лечение

Предлагат се няколко нехирургични мерки за лечение на симптомите, причинени от костната инфекция. Прилагат се противовъзпалителни лекарства или други аналгетици, намалява се физическата активност и стресът, препоръчва се специална физикална терапия за облекчаване на симптомите. Тези мерки са показани за лечение на увреждане на рамото, коляното и малки области на остеонекроза на бедрото.
Неинтервенционалната терапия обикновено води до отрицателна прогноза. Има няколко операции, които забавят или спират прогресията на заболяването. Те са ефективни при лечението на ранно състояние, което все още не е прогресирало до костен колапс. Най-простата и често срещана процедура при костна инфекция е декомпресия на костния мозък.

Декомпресията на хемопоетичния мозък е използвана техника. Механизмът намалява съдовата конгестия и възпаление и освобождава синдром на интрамедуларно налягане - отделение. Други лечения и възможности включват васкуларизирано или неваскуларизирано костно присаждане, протезиране, ротационна остеотомия, сливане на ставите, тотална артропластика. Това е относително просто, с ниска степен на усложнения и изисква носене на винтове само за шест седмици.

Друга процедура е костно присаждане - костна трансплантация от друга здрава област. За остеонекроза на бедрото включва отстраняване на мъртвото място и замяната му с костна тъкан от друга част на тялото. Присадката поддържа отслабената област и стимулира образуването на нова, жива кост. A остеотомия е друга процедура за спасяване на засегнатата става. Извършва се особено в областта на бедрото и е показан за млади хора със степен на колапс, което ги прави противопоказани за гръбначна декомпресия или други процедури. Обикновено остеонекрозата се извършва в областта на механичната опора на главата на бедрената кост. Присаждането и остеотомията са трудни процедури.

Артропластика или тотална подмяна на ставите той е единственият ефективен за облекчаване на болката и възстановяване на двигателните умения, ако остеонекрозата е причинила значителен колапс на ставата. Над 95% от пациентите се възползват от артропластика. Частичната артропластика включва подмяна на главата на бедрената кост с метална глава при младите хора. Понякога се изисква пълна или частична артропластика на рамото при напреднала остеонекроза, която не реагира добре на нехирургична терапия.

Авторско право ROmedic: Статията е под закрила на авторските права. Възпроизвеждането, дори частично, е забранено!