Контролна ендоскопия в гастроентерологията
Чувствен или баластен?
Последваща ендоскопия в гастроентерологията: кога е полезно?
Lьbbers, Heiko; Mahlke, Reiner; Lankisch, Paul Georg; Stolte, Manfred
Показанията за контролни ендоскопии не са посочени във всички случаи. Целта на този преглед е да събере необходимото и вече ненужното по тази тема. Основата на работата беше селективно търсене на литература със специално отчитане на националните насоки, включително препоръчителните степени и нивата на доказателства, дадени там, както и PubMed литературно търсене на препоръки за контролни ендоскопии за изброените по-долу заболявания. Тъй като обаче определенията за нивото на препоръка и силата на доказателствата могат да варират от насока до насока, препоръчваме ви да се консултирате сами с указанията, ако е необходимо.
Рефлуксна болест
Ако диагнозата "ерозивна рефлуксна болест/неерозивна рефлуксна болест" (ERD/NERD) се потвърди, контролните прегледи са показани само в случай на усложнения (язви, стриктури) или хранопровода на Барет (зачервяване на дисталната езофагеална лигавица с хистологични доказателства за специализирана чревна метаплазия) (1-ви, 2). Необходими са биопсии по време на първоначалните и последващи прегледи, тъй като почти една трета от всички пациенти с ранен рак на Барет могат да бъдат разпознати само хистологично.
Насоките на Германското общество за храносмилателни и метаболитни заболявания (DGVS) препоръчват контролни ендоскопии и биопсии, ако интраепителни неоплазми са налице до известна степен (Графика 1 gif ppt) (1). Трябва да се получи мнението на втори патолог. Ако се подозира лека интраепителна неоплазия в комбинация с хистологично или ендоскопски откриваеми регенеративни промени, трябва да се извърши контролна ендоскопия с повторна биопсия след четири до шест седмици терапия с инхибитор на протонната помпа (препоръчителна степен B/C) (2).
Все още няма стандартизирани проследяващи протоколи за проследяване на пациенти с ендоскопски лекуван аденокарцином на Barrett. Предложените контролни ендоскопии и биопсии трябва да се извършват на всеки три месеца през първата година, на всеки шест месеца през втората и ежегодно от 3-та до 5-та година (препоръчителна степен С) (2). Не се препоръчват контролни ендоскопии или биопсии за микроскопски хранопровод на Barrett.
Стомашни нарушения
Все още няма стандартизирани препоръки за индикация на контролни ендоскопии при различни форми на гастрит.
Това се отнася и за атрофичен автоимунен гастрит (телесна лигавица). Въпреки това Ye и Nyrйn (e1) установяват, че 21 265 пациенти с атрофичен автоимунен гастрит и пернициозна анемия са 3,4, 2,4 и 26,4 пъти по-склонни да развият съответно езофагеален плоскоклетъчен карцином, стомашен карцином и стомашен карцином. Няма обаче връзка с аденокарциноми на хранопровода и сърцето.
Доминиращият корпус Helicobacter гастрит е рисков гастрит за рак на стомаха (e2). Според критериите от Маастрихт, това е индикация за ликвидиране на хеликобактер. Вероятно ще са необходими прегледи, ако са налице други рискови фактори, като рак на стомаха, протичащ по семеен начин (e2).
При пациенти с язва на стомаха или дванадесетопръстника с усложнения трябва да се направи контролна ендоскопия. В тези случаи терапевтичният контрол трябва да се извършва с помощта на комбинация от уреазен тест и хистология, всяка от които се състои от две антрални и две телесни биопсии (препоръчителна степен B, ниво на доказателства 2a, консенсус) (3), вероятно включваща специално багрило. Точното време за контрола не е посочено. Интервалът от време между края на антибиотичната терапия и проследяването на успеха на терапията трябва да бъде най-малко четири седмици; не може да се използва предварително събрана „отрицателна бактериална находка“ (3). Ако има белези в стомаха, трябва да се направи обширна биопсия поне веднъж, за да не се пренебрегне карцином (4, 5).
В случай на неусложнена индуцирана от хеликобактер язва на дванадесетопръстника не се изискват контролни ендоскопии след потвърдена ерадикация на хеликобактер (степен на препоръка A/B, ниво на доказателства 1a/2a, силен консенсус) (3).
Фокалната атрофия и чревната метаплазия не трябва да се проследяват ендоскопски (препоръка степен В, ниво на доказателства 2а, консенсус) (3).
Инфекцията с Helicobacter pylori е предпоставка за MALT лимфом („лигавична тъкан, свързана с лигавицата“). Ерадикацията на Helicobacter води до пълна хистологична ремисия при 80% от пациентите с локализиран стадий I-1 и при 66% при етап I-2.
Последващи прегледи в продължение на пет години показват ранен стомашен карцином при 2,5% въпреки хистологично пълната ремисия (6), така че ендоскопски или биопсичен контрол са необходими след пет години. Насоките препоръчват последваща ендоскопия при пациенти с MALT лимфом като част от контрола на лечението, като се използва комбинация от уреазен тест и хистология, две антрални и две биопсии на корпуса (препоръчителна степен B, ниво на доказателства 2a, консенсус) (3). В момента не се правят изявления за по-нататъшните интервали.
Годишните последващи ендоскопии са показани за пациенти след ендоскопска резекция на ранен рак на стомаха (7).
Няма актуални насоки за необходимостта от контролни ендоскопии след резекция на рак на стомаха. Насоките за S3 са в процес на подготовка и публикуването му е планирано за 2010 г. Докато новите насоки са налични, авторите препоръчват контролни ендоскопии само при симптоматични пациенти.
Родна спру
Успехът на диета без глутен може да бъде доказан чрез намаляване на титъра на антителата или потвърден чрез биопсия. Необходимостта от контролна биопсия и нейното време обаче са противоречиви. Те се считат за ненужни (8) или се препоръчват четири до шест месеца след диагнозата (9) или след една година (10).
Ако има съмнение за рефрактерна целиакия, са направени следните препоръки, тъй като нормализирането на макроскопските ендоскопски находки предхожда регресията на хистологичните промени:
Ендоскопско-хистологични контроли при пациенти
• под 30-годишна възраст след една година,
• за тези на възраст между 30 и 49 години след две години
• от 50-годишна възраст след две години, но вече включва и тест за антитела (e3).
Ако констатациите са неясни, процедурата се основава на измерванията на антителата и резултатите от биопсията (Графика 2 gif ppt) (11).
Дали асимптоматичните пациенти със същите промени в лигавицата като пациентите със симптоматична локална спру трябва да се придържат към безглутенова диета е въпрос на противоречие. Ако обаче се спазва безглутенова диета, успехът на терапията трябва да бъде осигурен чрез втора биопсия (12).
Ако терапията се провали, тъй като не се спазва безглутенова диета, трябва да се проведе нова диетична консултация. Ако обаче се спазва диетата, първо трябва да се провери диагнозата чрез ендоскопия с биопсии и определяне на TTG антителата в серума. Ако диагнозата се потвърди, се препоръчва видеокапсулна ендоскопия и, ако е необходимо, двубалонна ентероскопия (Графика 3 gif ppt) (13). С помощта на тези две изследвания могат да бъдат открити персистираща атрофия и нейната степен в тънките черва, но също така и тумори и неспецифични находки като язва на тънките черва.
Съгласно насоката DGVS, която все още е валидна, трябва да се извършва годишна ректоскопия след субтотална колектомия с остатъчен ректален пън, тъй като съществува повишен риск от карцином (препоръчителна степен B) (14).
При пациенти с известен улцерозен колит и аденом на дебелото черво, съгласно предходните насоки на DGVS, полипектомията е терапевтично достатъчна, ако не може да се открие интраепителна неоплазия в останалото дебело черво чрез многоетапни биопсии (препоръка степен В) (14). Решаващият фактор обаче е биоптичното изключване на интраепителни неоплазми в съседната лигавица на дебелото черво, тъй като в редица от тези пациенти карциномите на дебелото черво се развиват в тази област (18, e5). Съгласно насоките на ECCO, повишена лезия с дисплазия трябва да бъде напълно резецирана. При липса на дисплазия в околната плоска лигавица, на пациента трябва да се предложат щателни ендоскопски контроли. Ако ендоскопската резекция не е възможна или се установи дисплазия в околната плоска лигавица, препоръчително е проктоколектомия (15).
Последващи ендоскопии след диагностициране на болестта на Crohn не трябва да се извършват редовно в хода на всяка остра симптоматика или преди нова противовъзпалителна терапия. Те са показани в случай на усложнения, неясни находки и преди планова операция на червата (препоръчителна степен D) (19).
Първичният склерозиращ холангит е рисков фактор за рак на дебелото черво при болестта на Crohn (20). Годишното наблюдение на колоноскопията е оправдано от диагнозата първичен склерозиращ холангит (без препоръчителна оценка) (21). Ако първичният склерозиращ холангит се появи във връзка с улцерозен колит, мерките за наблюдение трябва да започват ежегодно след диагностициране на заболяването на жлъчните пътища (препоръчителна степен B, ниво на доказателства 3) (15).
Полипи на дебелото черво/карциноми на дебелото черво
Пациентите с класическа фамилна аденоматозна полипоза (FAP) трябва да бъдат проктоколектомизирани профилактично. Следоперативно се изисква ежегодно пуохоскопия; при пациенти със запазен ректален пън се изисква ректоскопия на всеки четири месеца (препоръчителна степен А, ниво на доказателства 2а, силен консенсус) (17). Пациентите без колектомия с атенюирана фамилна аденоматозна полипоза (aFAP) трябва да се подлагат на годишна колоноскопия през целия си живот.
Роднините на пациент с FAP, които поради автозомно доминиращото наследство могат да се считат за носители на мутации, се наричат лица в риск. От десетгодишна възраст, след генетично консултиране на семейството, трябва да се извърши прогностична генетична диагноза (степен на препоръка А, ниво на доказателства 4, силен консенсус). Хората в риск, при които мутацията може да бъде потвърдена или не изключена, трябва да се подлагат на ежегодна ректосигмоскопия най-късно от десетгодишна възраст. Ако се открият аденоми, трябва да се направи пълна колоноскопия и да се повтаря ежегодно до проктоколектомията (степен на препоръка А, ниво на доказателства 4, силен консенсус) (17).
Хората в риск от семейства aFAP трябва да се подложат на колоноскопия за първи път на 15-годишна възраст. Ако не бъдат открити полипи, тези хора трябва да се подлагат на колоноскопия всяка година от 20-годишна възраст (препоръчителна степен С, ниво на доказателства 4, силен консенсус) (17).
Доживотният риск от развитие на аденоми на лигавицата на дванадесетопръстника или дори на дванадесетопръстника при пациенти с FAP е между 80 и 90 или 3 и 4 процента. Растежът на дуоденалните аденоми се увеличава от 40-годишна възраст (17). Езофагогастродуоденоскопия със специална инспекция на папиларната област трябва да се извършва на всеки три години най-късно от 30-годишна възраст. Интервалът трябва да бъде съкратен до една година в зависимост от констатациите за аденом (степен на препоръка B, ниво на доказателства 4, силен консенсус) (17) (маса 1 gif ppt).
Синдромът HNPCC (наследствен колоректален карцином без полипоза) се определя съгласно анамнестичните критерии (Amsterdam I и II критерии) (17). Критериите на Bethesda се използват и за идентифициране на други хора в риск (17). Носителите на мутации (гени за възстановяване на несъответствие на ДНК) имат много висок риск от развитие на колоректален карцином (до 80 процента). Хората, изложени на риск от HNPCC, трябва да се колоноскопират ежегодно от 25-годишна възраст, при всички случаи пет години преди най-ниската възраст в началото на семейството (степен на препоръка А, ниво на доказателства 2а, консенсус) (17). Това важи по същия начин и за следоперативната ситуация (препоръчителна степен А, ниво на доказателства 2а, силен консенсус) (17). Други програми за мониторинг включват сонография, езофагогастродуоденоскопия и гинекологични изследвания (17).
В допълнение към APC генно-положителния FAP, атенюираният FAP и HNPCC, наскоро стана известен нов, генетично дефиниран клас на заболяването с множество колоректални аденоми, причината за които са мутации на зародишна линия в MYH - ген за „възстановяване на основна ексцизия“ (22, 23). Около една трета от всички пациенти с повече от 15 аденоми имат биалелни MYH мутации. Пациентите с биалелна MYH мутация трябва да бъдат проверявани ендоскопски, както пациентите с класически или атенюиран FAP (23).
За процедурата след полипектомия се прилага новата S3 насока "Колоректален карцином" в актуализираната форма от 2008 г. (Таблица 2 gif ppt) (препоръчителни оценки [17]). Необходима е контролна колоноскопия, след като неопластичните полипи (аденоми) са напълно отстранени. Времето за последваща колоноскопия трябва да зависи от броя, размера и хистологията на отстранените аденоми. При пациенти с един или два аденома са регистрирани 1 cm или повече от 20 полипа. Ако резултатите са лоши, се препоръчва интервал на колоноскопия след пет години. Ако хиперпластичните полипи са открити в ректосигмоида и са с размер ≤ 1 cm, не се изисква наблюдение (24).
След оперативна R0 резекция на колоректални карциноми от II и III етап на UICC са посочени редовни последващи прегледи (препоръчителна степен B, ниво на доказателства 1а, силен консенсус)Таблица 3 gif ppt).
Конфликт на интереси
Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси по смисъла на насоките на Международния комитет на редакторите на медицински вестници.
Дати на ръкописи
Изпратено на: 24 октомври 2008 г., преработена версия приета: 26 май 2009 г.
Адрес за автора
Професор доктор. мед. Пол Георг Ланкиш
Reiherstieg 23
21337 Люнебург
Имейл: [email protected]
Как да цитирам: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (3): 30-6
DOI: 10.3238/aerztebl.2010.0030