Когато тенденцията към тромбоза е вродена
Ние използваме бисквитки, за да развиваме непрекъснато DAZ.online и да го адаптираме все по-добре към вашите нужди. DAZ.online се финансира чрез реклама и за това също са определени бисквитки. Следователно използването на сайта е възможно само със съгласието за използването на бисквитки. Подробности за използването на бисквитките можете да намерите в нашата политика за поверителност.
Ние използваме бисквитки, за да подобрим вашето изживяване и да предоставим персонализирано съдържание. Ние се финансираме от реклама, която също се нуждае от бисквитки. Следователно, за да използвате DAZ.online, трябва да се съгласите с използването на бисквитки.
"Жалко! Но DAZ.online не може без бисквитки изцяло, включително защото се финансираме от приходи от реклама. Следователно понастоящем не можете да използвате DAZ.online без това съгласие.
Съжаляваме, но нямате достъп до DAZ.online, без да се съгласите с използването на бисквитки.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 42/2011
- Когато тенденцията към тромбоза.
лекарство
Честотата на флеботромбоза се увеличава значително с възрастта: под 45-годишна възраст тя е около 1: 10 000, при над 60-годишна възраст тя се повишава до около 1: 100. Наличието на наследствена тромбофилия трябва да се има предвид, особено ако се появи тромбоемболично събитие Проявява се преди 50-годишна възраст, ако събитията са спонтанни или повтарящи се и/или фамилната анамнеза описва тромбоемболия, и не на последно място, ако бременни жени многократно спонтанно.
Терминът тромбофилия включва генетично обусловени или придобити нарушения на хемостазата, които са свързани или с повишена плазмена активност на прокоагулантите, или с функционално увреждане на коагулационните инхибитори. Около 60% от всички венозни тромбоемболии възникват във връзка с лабораторни анализи
откриваеми параметри на хиперкоагулация.
От една страна, за клинициста е важно да може да прецени в коя ситуация, с какво намерение и до каква степен има смисъл скринингът за тромбофилия, не на последно място от гледна точка на ефективността на разходите. От друга страна, поради липсата на целенасочени интервенционни проучвания, няма ясен консенсус по света кога трябва да се извърши диагностика на тромбофилия. Настоящите насоки на DAG също не препоръчват скрининг на тромбофилия при остра дълбока венозна тромбоза, освен ако няма основателно подозрение за антифосфолипиден синдром или ако има ясно натрупване сред роднини от първа степен. Широкият скрининг на преди това здрави хора дори не се препоръчва, освен при здрави женски роднини на пациенти с венозна тромбоемболия, за да се избегне рискът от тромбоза по време на контрацепция и бременност
оценявам. С тези ограничения показанията за диагностициране на тромбофилия, споменати в карето, могат да се прилагат в отделни случаи.
Най-важните вродени протромботични рискови фактори са резистентност към активиран протеин С (APC резистентност, обикновено причинена от фактор V мутация на Leiden), точкова мутация в гена на протромбин в позиция 20210 (G> A) и липсата на Антитромбин, протеин С или протеин S. Увеличението на фактор VIII също е свързано с повишен риск от тромбоза, но все още не е открит генетичен корелат за това. Антифосфолипидният синдром е придобита тромбофилия.
Диагностика на тромбофилия - възможни показания *
Първа проява на венозна тромбоза или белодробна емболия преди 50-годишна възраст.
Повтаряща се венозна тромбоемболия и тромбофлебит.
След 50-годишна възраст, в отделни случаи с повтаряща се или спонтанна тромбоза или със забележимо семейно разположение.
Церебрална венозна тромбоза или апоплексия без други рискови фактори при младите хора.
Тромбоза на мезентериалната вена или порталната вена без други рискови фактори.
Артериална тромбоза преди 30-годишна възраст.
APC резистентност и мутация на фактор V от Лайден
До 1993 г. наследствената причина за повечето пациенти, които са развили една или повече тромбоемболии и за които се подозира, че имат фамилна склонност към тромбоза, не е установена. Най-често срещаното вродено тромбофилно разстройство на коагулацията е идентифицирано само с описанието на APC резистентност: 20 до 50 процента от пациентите с тромбоемболични заболявания са засегнати от този дефект. В неговата хетерозиготна форма мутацията е свързана с 5- до 10-кратна, в своята хомозиготна форма с 50- до 100-кратен относителен риск от дълбока венозна тромбоза. Хората от кавказки произход са особено засегнати; тази мутация не се среща при чернокожите или азиатските популации. В Германия разпространението на хетерозиготната форма е 3,0 до 8,5%, хомозиготната форма е много рядка. В сравнение с други тромбофилни разстройства, като дефицит на протеин С или протеин S, вероятността от заболяване в отделни случаи е доста ниска.
Причината за APC резистентността е точкова мутация в фактор V гена, наричана фактор V мутация на Leiden след мястото на първото описание - Leiden в Холандия.
Обменът на гуанин с аденин при нуклеотидна позиция 1691 води до аминокиселинен обмен от аргинин към глутамин в позиция 506 на фактор V протеин. Тази генетична промяна кара мутиралия фактор V да се инактивира около десет пъти по-бавно от активиран протеин С, което води до повишено образуване на тромбин (физиологично, образуването на тромбин се регулира от активиран протеин С заедно с кофактора протеин S, разцепвайки активираните фактори на коагулация V и VIII ) (вж. фиг. 1).
APC устойчивостта като такава обикновено се открива в специфичен тест за коагулация, при който съотношението се определя от aPTT с добавяне на APC и aPTT без добавяне на APC. Генетичният дефект на мутация на фактор V от Лайден може да бъде демонстриран чрез методи за генетичен анализ.
Протромбинова мутация (G20210A)
От 1996 г. полиморфизмът на протромбин G20210A е известен като втората най-често срещана наследствена тромбофилия в кавказката популация, представляваща седем процента.
Чрез размяна на гуанин с аденин в позиция 20210 в 3'-края на фактор II гена, има фенотипично повишена концентрация на протромбин (фактор II) в плазмата (вж. Фиг. 1).
Протромбиновата мутация G20210A може да бъде открита при около два процента от нормалната популация и около осем процента от пациентите с венозна тромбоемболия и в нейната хетерозиготна форма се счита за нисък риск от тромбоза. Хомозиготните носители са много редки, но са изложени на риск от 50 до 100 пъти по-висок риск. Не е необичайно протромбиновият полиморфизъм да съвпада с мутация на фактор V; съответно генно инженерно откриване на протромбиновата мутация може да се извърши или изолирано, или в комбинация с фактор V мутация. Предварителното определяне на нивото на протромбина не е подходящ критерий за решението за молекулярно-генетична диагностика, тъй като нивата на протромбин при хетерозиготни пациенти се различават твърде малко от тези на незасегнатите хора.
Пещерна кумаринова некроза
В случай на кумаринова некроза, няколко дни след началото на маркумаризацията, се наблюдава прекоагулация с тромботично затваряне на малки кожни съдове. След няколко дни там се развиват кървави везикули или все по-черен цвят; крайният етап обикновено е некроза на засегнатата област на кожата. Като цяло този страничен ефект е много рядък, но поради по-бързия първоначален спад на протеина С по отношение на другите фактори, зависими от витамин К, вероятно се появява по-често при пациенти с дефицит на протеин С.
Дефицит на протеини S и C
Инхибиторите протеин S и C са зависими от витамин К компоненти на така наречения път протеин С (вж. Фиг. 1). Както вече беше показано за APC резистентност, протеин S действа като кофактор на активиран протеин С в протеолизата на активирани фактори V и VIII. В допълнение, протеин S директно инхибира активирани фактори V, VIII и X независимо, т.е. независимо от протеин С, само несвързаният протеин S е функционално ефективен.
Наследствената форма на дефицит на протеин С е известна от 1981 г., наследствената форма на дефицит на протеин S от 1987 г. Вероятността да страда от флеботромбоза в сравнение с незасегнатите лица е по-висока и за двете заболявания, отколкото за APC- Устойчивост (2,2 пъти по-висока): с дефицит на протеин S 8,5 пъти и с дефицит на протеин С 7,3 пъти. Появата на тромбоемболия в ранна възраст е клинично забележима.
Въпреки това, вроден дефицит на протеин С или S рядко е причина за тромбофилни нарушения. Преходен или придобит дефицит е по-чест или в резултат на други основни заболявания, или в резултат на лекарствена терапия (вж. Таблица 1). Трябва да се отбележи обаче, че причини като коагулопатия на консумация или нарушения на чернодробния синтез също могат да доведат до липса на прокоагулаторни фактори на коагулация и по този начин до тенденция към кървене.
Раздел 1: Типични причини за придобит дефицит на инхибитори на кръвосъсирването
Подтипове, базирани на съотношението на нормална или намалена активност към нормална или намалена концентрация, могат да бъдат разграничени както при дефицит на протеин S, така и при протеин С След като придобитите причини, посочени в таблица 1, са изключени, дефицитът обикновено се открива чрез измерване на активността на протеин S или протеин С или с помощта на имунологични тестове, които са по-малко податливи на смущения. Поради дългия полуживот на Marcumar, двата инхибитора трябва да бъдат тествани само след края на пероралната антикоагулация преди поне четири седмици.
Дефицит на антитромбин
Наследственият дефицит на антитромбин е свързан за първи път с фамилна венозна тромбоза през 1965 г. Антитромбинът реагира със сериновите протеази тромбин и фактор X (виж фиг. 1), но също и с фактор IXa и VIIa. Инхибирането възниква чрез необратимо свързване със съответната серинова протеаза, чиято кинетика се ускорява около 1000 пъти от присъствието на хепарин (физиологично антитромбинът се активира от ендотелен хепаран сулфат).
Хомозиготната форма на дефицит на антитромбин е много рядка и обикновено завършва с летална неонатална тромбоза. Хетерозиготната форма също е рядка с около един процент в тромбозния колектив, но е свързана с до 50-кратен риск от тромбоза. Венозната тромбоза се появява вече в ранна юношеска възраст и в зряла възраст и при половината от засегнатите преди 25-годишна възраст. Могат да се разграничат два типа:
Дефицит от тип I: Намаляване на концентрацията на антитромбин с около 50%, съчетано със съответно намаляване на активността.
Дефицит на тип II: нормална концентрация на антитромбин, активност ограничена от промени в конфигурацията на молекулата на антитромбина. Тук могат да се разграничат три подтипа, от които тип IIb има определено клинично значение, тъй като тук изглежда се появяват както венозни, така и артериални тромбози.
И тук придобитите причини трябва да бъдат изключени преди функционалните и имунологични методи за откриване. Определянето на антитромбин има смисъл, дори ако терапията с хепарин не е достатъчно ефективна, тъй като някои пациенти с дефицит на антитромбин почти не реагират клинично на хепарин. Тази хепаринова резистентност е показана както с хепарин с ниско молекулно тегло, така и с нефракциониран, тъй като пълната ефективност на двата вида хепарин зависи от достатъчно високи нива на антитромбин. Ако има съответна индикация (без удължаване на aPTT, клинично влошаване, събитие като белодробна емболия), антитромбинът трябва да бъде заменен.
Повишаване на фактор VIII
В няколко проучвания може да се докаже връзка между венозна тромбоза и повишено ниво на фактор VIII. От няколко години се подозира наследствена причина за повишени нива на фактор VIII, тъй като е установено фамилно натрупване в семейства, в които член е страдал както от тромбоза, така и при многократни измервания, показали повишени нива на фактор VIII. Досега не е открит причинен дефект в гени, кодиращи фактор VIII или фактор на von Willebrand (последният е решаващ фактор за нивата на фактор VIII, тъй като фактор VIII служи като протеин носител и го предпазва от протеолиза).
Тъй като фактор VIII (вж. Фиг. 1) и фактор на марката von Wille са остра фаза на протеини, временно повишени концентрации се появяват в ситуации като стрес, възпаление, травма, злокачествени заболявания и следоперативно реактивен . Следователно С-реактивният протеин трябва винаги да се измерва паралелно с определянето на фактор VIII. Само когато повишено ниво на фактор VIII може да бъде повторено многократно, може да се говори за повишен риск от тромбоза в отделния случай.
Антифосфолипиден синдром (APS)
Антифосфолипидните антитела (APL-Ab) са хетерогенна група от придобити автоантитела, които са насочени срещу отрицателно заредени фосфолипидно-протеинови комплекси. Най-важните APL-AK са лупус антикоагуланти (LA), антикардиолипинови антитела (ACA) и ß2-гликопротеин-I антитела (ß2-GPI-AK). Думата порция "лупус" се основава на първото описание на системен лупус еритематозус, думата порция "антикоагулант" се основава на удължаване на фосфолипид-зависимите тестове за коагулация, като активираното парциално тромбопластиново време (aPTT). От клинична гледна точка терминът е подвеждащ, тъй като APS е по-склонен към тромбоза.
Понастоящем съществуват няколко хипотези за клетъчните и молекулярните патомеханизми на хиперкоагулация в APL-AK. За диагностицирането на антифосфолипиден синдром трябва да има поне един клиничен критерий, съчетан с откриване на антифосфолипидни антитела в поне два теста на всеки шест седмици (вж. Таблица 2).
Таблица 2: Диагностични критерии на антифосфолипидния синдром [съгласно Mi-yakis S. et al. 2006]. Трябва да бъдат изпълнени поне един клиничен и един лабораторен критерий. В лабораторията се провеждат имунологични тестове за кардиолипинови антитела и β2-гликопротеин и поне два комбинирани индиректни коагулационни теста за лупус антикоагулант.
Антифосфолипидните антитела се срещат при 1 до 2% от нормалната популация и при 5 до 15% от пациентите с венозна тромбоемболия. Съществува 9 пъти повишен риск от тромбоза. В допълнение към усложненията на бременността, изброени в таблица 2, APS винаги трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на млади пациенти със спонтанни венозни тромбози или апоплектични обиди, както и в случай на повтарящи се спонтанни тромбози, независимо от възрастта или необичайни места на тромбоза.
Към днешна дата няма налична специфична терапия за антифосфолипиден синдром. Настоящите насоки препоръчват антикоагулация с антагонист на витамин К за поне 12 месеца (целеви INR от 2,0 до 3,0) в случай на първо тромбоемболично събитие. Рискът от рецидив след спиране на антикоагулацията е висок. Ако се появят повтарящи се тромбоемболични събития, трябва да се извърши дългосрочна и, ако е необходимо, засилена антикоагулация (целеви INR> 3,0 или допълнително приложение на ASA).
Шамбек CM. Наследствени хемостазологични причини за венозна тромбоза. В: Bruhn HD, Hach-Wunderle V, Schambeck CM, Scharf, RE (eds). Хемостазеология за практика. Щутгарт: Шатауер, 2-ро издание 2011
Linnemann B, Lindhoff-Last E. Антифосфолипиден синдром. В: Bruhn HD, Hach-Wunderle V, Schambeck CM, Scharf, RE (eds). Хемостазеология за практика. Щутгарт: Шатауер, 2-ро издание 2011
Willeke A, Gerdsen F, Bauersachs RM, Lindhoff-Last E. Рационална диагностика на тромбофилия. Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2111-2118
Люксембург B, Krause M, Lindhoff-Last E. Основни познания за коагулационната лаборатория. Dtsch Arztebl 2007; 104 (21): A 1489-1498
Германско дружество по ангиология. S2 насока за диагностика и лечение на венозна тромбоза и белодробна емболия. Юни 2010. Регистър на насоките на AWMF № 065/002.
Hach-Wunderle V, Müller MM, Pabinger J. Тромбофилен диатез. DGHO 2005
Клеменс Билхарц, специалист по анестезиология и интензивна медицина, Щутгарт