Клинични пътеки в хирургията Инструмент за рутинни операции
Шварцбах, Матиас; Ронеленфич, Улрих
По отношение на качеството на лечението, аспектите на разходите и удовлетвореността на пациента, клиничните пътеки в хирургичните субдисциплини могат да донесат значителни ползи.
Постигането на максимално качество на лечението на пациентите, като същевременно се обръща внимание на финансовата осъществимост, е основното предизвикателство, пред което е изправена не само германската здравна система. За да се оправдае това развитие, трябва да се преразгледат традиционните организационни структури и да се разработят нови клинични процеси. Това важи особено за хирургични субекти, при които е необходима интензивна и стандартизирана грижа за пациента, за да се избегнат усложнения. Структурните подобрения в хирургичните дисциплини са особено възможни при проектирането на периоперативния процес.
За тази цел могат да бъдат приложени клинични пътеки, известни също като „клинични пътеки“ или „критични пътеки“ на англо-американски език (1–3). Това са структурирани работни процеси, в които основните процеси на лечението са представени в хронологичен ред. За всички участващи професионални групи, като лекари, медицински сестри или социални служби, те подробно описват диагностичните и терапевтични мерки, необходими за лечението на пациент с определено заболяване или процедурите, които трябва да се извършат. В идеалния случай пациентът "следва" такава клиника "стъпка по стъпка" в рамките на определената времева рамка на стационарния престой, за да отговори на изискванията за високо качество - с висока икономическа ефективност в същото време. *
Дори да няма систематични данни за използването на клинични пътеки в Германия досега, трябва да се приеме, че степента на проникване все още е ниска. Това със сигурност се дължи отчасти на високите ресурси, необходими за изпълнението, съчетани с несигурност относно очакваната полза. В подкрепа на процеса на вземане на решение дали клиничните пътеки трябва да бъдат въведени в ежедневното лечение, тази работа обобщава международно достъпните доказателства за използването на клинични пътеки на примера на хирургичните дисциплини.
Според Аведис Донабедян качеството на лечението на пациентите се основава на три стълба. В допълнение към структурното качество, което включва структурните условия на клиника, например, това са качеството на процеса и качеството на резултатите (4). Качеството на процеса се разбира като степента на изпълнение на определени стъпки в лечението. Качеството на резултатите съответства на "резултата". Това се отнася до фактори като заболеваемост, смъртност или скорост на повторна операция. Качеството на структурата може да бъде повлияно малко в ежедневната клинична практика. Качеството на процеса, от друга страна, е пряко контролируемо и от своя страна оказва пряко влияние върху качеството на резултата.
Много изследвания се фокусират предимно върху икономически аспекти. Във всички хирургически фокусни точки могат да се видят спестявания чрез използването на клинични пътеки както за сложни, така и за сравнително прости интервенции. Това е доказано за целия спектър на висцералната хирургия. Съществува и солидна база данни за съдови хирургични процедури. При торакалната хирургия това са важните процедури за лобектомия, торакоскопия и пневмонектомия, при които могат да се спестят чрез клинични пътеки. Ситуацията с данните при трансплантационната хирургия е много схематична. Проучванията върху чернодробни и бъбречни трансплантации също показват ефекти, намаляващи разходите по клинични пътеки. В повечето проучвания спестяванията се обясняват с намаляване на продължителността на престоя. Това се основава на предположението, че ще се използва капацитетът, освободен от по-ранния разряд. Авторите обаче не предоставят информация за степента на заетост на съответните институции (3). Друго обяснение е отказът от излишна диагностика, например от областите рентгенология и лаборатория.
Има подходи, при които прозрачността на лечението, генерирано от клиниката, е свързана с пациента. Предлага се „път на пациента“ (9). Това трябва да се разбира като модифицирана версия на клиниката, която опростява медицинските мерки. По този начин пациентът може да проследи хода на лечението и да се подготви за предстоящите мерки. Целта е да се подобри сътрудничеството между пациентите и резултатите от периоперативното лечение (9). Трябва обаче да се отбележи, че отклоненията от стандартното лечение могат да доведат до тревожни реакции у пациента (3).
Прозрачността на лечебните центрове може да се разбира и като възможност за повишаване на привлекателността на вашето собствено заведение чрез официални (напр. Уебсайт на клиника) или неформални (напр. Вестник) източници на информация. Клиничните пътеки могат да представляват подходящи помощни средства за вземане на решения за пациенти и насочващи лекари за избора на клиниката (3).
Макар и не винаги причинно-следствената връзка с качеството на резултатите, удовлетвореността на пациентите трябва да се разглежда като неразделна част от качеството на грижите за пациентите (10). В допълнение към етичните съображения, дългосрочната лоялност на пациентите към институция е от голямо значение. В допълнение към пациента, членовете на семейството и познатите са индиректно информирани за качеството на болничното лечение чрез удовлетворение на пациентите и по този начин са спечелени като самите потенциални пациенти (3). Влиянието на клиничните пътеки върху удовлетвореността на пациента досега е изследвано само в рудиментарната хирургия. Някои проучвания обаче показват високо ниво на удовлетвореност сред пациентите в пътеката (11–14).
Отношението на служителите е предимно положително
Удовлетвореността на служителите е от основно значение за прилагането на клиничните пътеки (1). Ентусиазмът и решителността се изискват от всички служители за успешното прилагане на клиничните пътеки. Мотивираните и доволни служители са основата за пълноценна работа с клиниката. Не е ясно какво значение, напротив, имат клиничните пътеки за удовлетворението на служителите. В контекста на пилотно проучване от съдова хирургия за прилагане на клинични пътеки беше показано предимно положително отношение на служителите. Специална оценка беше дадена на ефекта от обучението, сътрудничеството и подобрените отношения между лекар и пациент (14).
Пристигането на доказана медицина във всички клинични области има значителни последици. Непрекъснатото обучение е ключова задача. Новите медицински констатации постоянно променят ежедневната работа. Текучеството на персонал в големите клиники е значително. Поради това структурните усилия за обучение са от съществено значение за осигуряване на ефективно лечение. Въпреки оскъдните доказателства, може да се приеме, че пътеките в клиниката са подходящи за непрекъснато обучение на служителите (17, 18). Добрата разработка на пътя изисква включването и обсъждането на настоящите стандарти за лечение по интердисциплинарен начин. Противоречивото обсъждане на съдържанието на пътя води до интердисциплинарен процес на обучение. Освен това са необходими редовни срещи, за да се разкрият слабите места и да се преструктурират основните процеси (17, 19). Ефектът на обучение, свързан с пътя, е по-силен, колкото по-критична дискусия е разрешена и толкова повече предложения за подобрение са приложени.
Досега не е имало стандартизация на терминологията и процедурата за създаване на клинични пътеки в Германия. Подходът на професионалните асоциации, както е установен при създаването на насоките за AWMF, също може да бъде полезен за клинични пътеки. Въпросът за оптималното прилагане на клиничните пътеки в ежедневната клинична практика също все още е без отговор. Описаната хартиена форма е най-лесният начин за прехвърляне на клиничните пътеки в клинична рутина. Въпреки че имат ясни предимства по отношение на автоматичното записване на релевантни за лечение данни, компютърно подпомаганите приложения за клинична пътека са доста колебливи да бъдат приети в ежедневието.
Клиничните пътеки носят значителни ползи в различните хирургични поддисциплини по отношение на качеството на лечението, аспектите на разходите и удовлетворението на пациента. Повечето от проучванията обаче имат ниско ниво на доказателства поради своя дизайн. „Реалното“ рандомизиране изглежда почти невъзможно. Случайното разпределение на пациенти за лечение със или без клиника в рамките на институция е възможно, но клиничният персонал, участващ в лечението, несъзнателно ще лекува всички пациенти според дадената пътека. Разделянето между отделните станции в сградата също ще бъде засегнато със силно пристрастие, тъй като служителите обикновено обменят или се въртят през границите на гарите. Би било възможно да се рандомизират пациентите в клиники, които са напълно отделени по отношение на пространството и организацията. Такъв подход със сигурност би срещнал съпротива от страна на пациенти, лечебни екипи и администратори на клиники.
Ефектите от клиничните пътеки върху прозрачността на лечението, удовлетвореността на служителите и обучението досега са били недостатъчно проучени. Поради специфичните характеристики на отделните здравни системи, резултатите от други страни не могат да се прехвърлят в Германия без ограничения. Констатации от клинични проучвания по клинични пътеки идват почти изключително от САЩ и Азия. Това създава значителна несигурност, когато става въпрос за това дали пътеките на клиниката могат да представляват инструмент за рутинна операция в Германия.
Най-силните ефекти от клиничните пътеки в хирургията могат да се очакват по отношение на разходите за лечение (3). Критичните гласове предполагат пренасочване на разходите към амбулаторната зона или допълнителни разходи поради болнични реадмисии. Проучвания от САЩ за амбулаторна херниопластика и лапароскопска холецистектомия говорят срещу това, което също показва икономии, като се вземат предвид разходите, направени в амбулаторния сектор (20). От решаващо значение е, че в повечето проучвания разходите за създаване и внедряване са също толкова пренебрегвани, колкото разходите за непрекъснато преразглеждане на клиничните пътеки. Важна цел е да се отчетат тези разходи и по този начин да се документира повишеното представяне на персонала и, ако е необходимо, да се възнагради. Инвестиционните разходи трябва да бъдат екстраполирани спрямо очакваните спестявания, за да се даде валидна декларация по отношение на общата икономическа полза. Като цяло от гледна точка на разходите може да се предположи, че интервенциите с висока честота или интервенциите с много сложно периоперативно управление са особено подходящи за приложение на траекторията (3).
Отворените въпроси показват, че в Германия е необходима интегративна научна институция, за да се занимае с темата за клиничните пътеки. Германското общество за управление на клинични процеси e.V. (www.dgkpm.de), основано през 2008 г., вижда една от основните си компетенции в областта на клиничните пътеки. В допълнение към научната оценка, целите са определянето на терминологията, обсъждането на правните аспекти и създаването на платформа за обмен на опит, както и клинични пътеки. В научната област трябва да се проведе не само оценка на изследователските подходи и съвети при изпълнението на клинични проучвания, но и създаването на структура на клиничната пътека, която генерира своеобразен „пътеводител“, основан на насоките на AWMF. Тази структура може да служи като референтен модел за изграждане на институционални пътища. Важното тук е сътрудничеството и откритото сътрудничество, както и интегрирането на най-добрите налични доказателства.
Как се цитира тази статия:
Dtsch Arztebl 2008; 105 (47): A 2512-6
Адрес за автора
Професор доктор. мед. Матиас Х. М. Шварцбах
Управляващ старши лекар
Университетска медицина Манхайм, Хирургична клиника
Теодор-Куцер-Уфер 1–3, 68167 Манхайм
Имейл: [email protected]
Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit4708
Примерен път на клиника и
Преглед на проучванията в Интернет:
www.aerzteblatt.de/plus4708
* Прототип на такава клинична пътека (за периоперативното лечение на пациенти с резекции на дебелото черво), който ще бъде достъпен за всички членове на Германското общество за управление на клиничните процеси eV (DGKPM) за различни клинични снимки в бъдеще, е достъпен в Интернет на адрес: www.aerzteblatt. de/plus4708.
доказателства
В отделно проучване литературата систематично се търси за проучвания по клинични пътеки в хирургията (3). Проучванията са идентифицирани чрез дефинирани Pubmed изследвания. В разследванията 24 от 30 включени проучвания са преди и след проучвания (ниво на доказателства 2b до 4 според Оксфордския център за медицина, основана на доказателства). Четири проучвания бяха чисто наблюдателни проучвания без група за сравнение (ниво на доказателство 4). Едно проучване отговаря на критериите на нерандомизирано контролирано клинично проучване и само едно отговаря на критериите на рандомизирано клинично проучване (ниво на доказателства 2 b). Препоръчителната оценка, получена от тези доказателства, е C. 66,7% от проучванията идват от американски центрове, 16,7% от японски клиники и по едно проучване от Корея, Сингапур и Канада. Има само произведения от една испанска група от Европа (3).