Клиничната картина на дивертикулоза и дивертикулит - FETeV

Дивертикулозата описва появата на множество торбести издатини (= дивертикул, латински: отсъства, отклонение) на лигавицата на дебелото черво в области с малки мускулни пролуки. Дивертикулите сами по себе си могат да се появят в храносмилателния тракт, особено в хранопровода, йеюнума и дебелото черво.

Въпреки това, дивертикулите на дебелото черво (дивертикулоза на дебелото черво) са от първостепенно значение за практиката на клинична и хранителна терапия. Това обикновено са псевдодивертикули, при които издатините се образуват само от лигавицата, а не от цялата чревна стена. Възпалението на един или повече дивертикули води до дивертикулит, който изисква лечение.

Дивертикулозата на дебелото черво няма симптоми при повечето хора. Без усложнения, водещи пациента до лекар, наличието на дивертикули се открива само по време на чревни изследвания по други причини. Поради това е трудно да се изчисли колко хора от населението са засегнати от дивертикулоза. Някои изчисления идват от аутопсионни серии и рентгенови изследвания, като честотата се дава на хора под 40-годишна възраст с около 10%, на хора на 65 и повече години с 30% и на хора на 80 и повече години с 50% до 66% [март 2008]; [Com 2009]. Поради това се приема, че дивертикулите се появяват по-често в напреднала възраст. Смята се, че началото на болестта е в рамките на 6 до 8 десетилетие от живота [март 2008]. Последните проучвания обаче показват увеличаване на честотата при по-млади пациенти [Wei 2011]. Около 85% от засегнатите нямат симптоми или усложнения през целия си живот [Sal 2005].

Причини и рискови фактори

Въпреки високото разпространение на дивертикулите на дебелото черво в популацията и многобройните данни от изследвания, причините все още се предполагат. Според преобладаващата доктрина в медицинските среди, дивертикулите възникват в резултат на взаимодействие на високо вътрешно налягане (особено в случай на хроничен запек) и отслабена чревна стена.

Някои автори обаче са все по-критични към тази идея с оглед на констатациите от последните години. Например, в нов подход за обяснение на причините за образуването на дивертикул, Spiller все повече се фокусира върху промените в чревната стена. Тъй като явлението се увеличава с годините, основните причини са отслабена съединителна тъкан, намаляваща еластичност и намалено снабдяване на нервите. Засега обаче има само индикации за това от проучвания върху животни [Spi 2015].

Въз основа на скорошни наблюдения от епидемиологични проучвания, според които запекът е по-рядко свързан с появата на дивертикули, той също подозира микробиотично влияние. Досега науката предполагаше, че ниското разпространение на дивертикулоза в африканските и азиатските страни е свързано с високата консумация на диетични фибри и свързаните с това по-големи обеми изпражнения, както и с по-ниското чревно налягане. Тъй като влиянието на запека не е потвърдено наскоро, Спилер предполага, че очевидно неблагоприятната "западна" диета допринася за променената чревна флора. Това от своя страна може да бъде отчасти отговорно за различни симптоми на дивертикуларна болест или за прехода към дивертикулит. Следователно защитното влияние на растителната диета може да се обясни и с положителни промени в бактериалния състав в дебелото черво. Досега обаче само при животни е потвърдено, че диета с акцент върху месото и млечните продукти води до повишена колонизация на неблагоприятни или патологични микроби [Spi 2015].

Стабилност на чревната стена

Чревната стена се пресича от колагенови влакна, които придават на органа еластичност и му позволяват да се адаптира към обема на изпражненията. Пациентите с дивертикулоза показват повишено "омрежване" на колагеновите влакна, което нарушава еластичността на червата [Wes 1995]. В резултат на това променените обеми на изпражненията могат да бъдат по-трудни за компенсиране, което води до повишаване на чревното налягане. Такива колагенови кръстосани връзки се увеличават от около 40-годишна възраст. Това съответства и на възрастта, на която честотата на дивертикулозата се увеличава. Нарастващото вътрешно чревно налягане от своя страна стимулира образуването на колаген, което означава, че чревната стена продължава да губи еластичност. Специални ензими (металопротеинази), които участват в разграждането или ремоделирането на колагеновите влакна, също се срещат в по-големи количества при засегнатите и благоприятстват промените в качеството на чревната стена [Mim 2004].

Доказателствата, че промените в съединителната тъкан са решаващ фактор за образуването на дивертикул, показват и редки генетични заболявания като синдром на Уилямс-Беурен или синдром на Ehlers-Danlos. И при двата синдрома има дефекти в генните сегменти, които са отговорни за образуването на еластин или колаген. В резултат на това засегнатите страдат от дивертикуларна болест в млада възраст, понякога дори в детска възраст [Spi 2015].

Фактът, че дивертикулите се срещат главно в индустриализираните страни, макар че те са сравнително редки в Африка и Азия, рано навежда на мисълта, че влиянието на околната среда може да играе важна роля в тяхното развитие. Въз основа на наблюденията си в Африка, автори като Пейнтър и Бъркет установяват теорията през 60-те и 70-те години на миналия век, че важна причина е различното съдържание на диетични фибри в регионите [Pai 1971]. Когато сравняваше европейците с африканците, африканската група се открояваше със своите по-силни и гъвкави стени на дебелото черво. Тъй като тази разлика се развива само при възрастни, е очевидно влияние на факторите на околната среда, по-специално диетата [Wat 1985].

Допълнителни доказателства за силното влияние на условията на околната среда дава наблюдението, че дивертикуларното заболяване е по-често сред емигрантите от страни с ниско разпространение на дивертикулоза в индустриализираните страни. Честотата също се увеличава с продължителността на престоя им [Hje 2006]. Това развитие обаче не може да се отдаде единствено на диета, адаптирана към западните условия. Други фактори за начина на живот, като тютюнопушене, липса на упражнения, нивото на доходите и по-високата продължителност на живота също могат да се считат за влияещи фактори.

Поради нарастващото разпространение в напреднала възраст, има общо съгласие, че свързаните с възрастта процеси играят роля в развитието на дивертикули. Някои автори виждат дивертикулозата като дегенеративно заболяване, което се развива главно в резултат на загуба на поддържаща тъкан и намаляване на снабдяването на нервите [Spi 2015]. С възрастта еластичността на чревната стена намалява, което увеличава вероятността от издатини. Някои изследвания също така предоставят доказателства за по-лошо предаване на стимул, което все повече отслабва перисталтиката [Gol 2003]; [Гол 2007].

Хранителни навици

Фактът, че дивертикулозата се среща предимно в цивилизованото западно общество, предполага още рано, че съвременните хранителни навици допринасят значително за нейното развитие. Ниският прием на фибри и високата консумация на рафинирани въглехидрати и животински продукти - както е типично за "западната" диета - може да са отговорни за това.

Епидемиологичните проучвания показват, наред с други неща, превантивен ефект на плодовите и растителни влакна върху развитието на симптоматично дивертикуларно заболяване. От друга страна, високата консумация на червено месо досега е определяна като най-силния единичен рисков фактор [Ald 1994]. Все пак дали видът месо е решаващ или степента на преработка играе роля все още не е проучено.

През 2013 г. проучване на Пери и неговите колеги предизвика сензация в професионалния свят, която стигна до заключението, че ниската консумация на фибри и запек не оказват влияние върху риска от дивертикулоза. Авторите подлагат участниците в изследването на колоноскопия и едновременно ги питат за диетата и навиците на червата. Нито високата консумация на фибри не е свързана с по-ниска честота на дивертикули, нито чести запек с по-висок риск [Pee 2013]. Трябва да се отбележи обаче, че ретроспективните изследвания разглеждат само текущата ситуация. Когато участниците развиха дивертикулите; Трудно е да се оцени ретроспективно дали дивертикулозата съществува отдавна и дали други хранителни навици може да са благоприятствали образованието в миналото. От друга страна, в голямо проспективно проучване, високата консумация на фибри имаше положителен ефект върху вероятността от развитие на дивертикулит [Cro 2014]. Следователно настоящите препоръки за диета с високо съдържание на фибри продължават да бъдат от голямо значение.

Затлъстяване

Затлъстяването и особено увеличеният размер на талията са свързани със значително по-висок риск от дивертикулит. В две мащабни проучвания върху мъже рискът от ИТМ от 30 се е увеличил с коефициент четири [Ros 2008] или със 78% [Str 2009]. В допълнение, проинфламаторните цитокини, образувани от мастна тъкан, насърчават развитието и рецидивите на дивертикулит [Bat 2012].

Пушенето увеличава риска от симптоматично дивертикуларно заболяване с около 23% [Hje 2011]. Познаването на ефектите от консумацията на цигари върху стареенето на кожата предполага, че има и дегенеративно намаляване на съединителната тъкан в дебелото черво поради никотина, което предразполага към образуването на дивертикули [Spi 2015].

Поява на заболяване

Чревните дивертикули се намират предимно върху низходящото дебело черво (низходяща част на дебелото черво) и върху сигмоидното дебело черво (S-образна бримка на дебелото черво, която продължава към ректума). Левостранната дивертикулоза от този вид се среща предимно в кавказкото население.

Дясната дивертикулоза, която засяга възходящото дебело черво, е рядка в тази страна и се среща главно сред азиатското население.

По-голямата част от дивертикулите на дебелото черво са „фалшиви“ дивертикули или псевдодивертикули, при които само лигавицата, а не цялата чревна стена с всички слоеве на стените е обърната навън. Дивертикулите се образуват в области с мускулни пролуки, особено там, където кръвоносните съдове излизат от мезентерията (мезентерията) през мускула, за да доставят лигавицата. За разлика от тънките черва и ректума, надлъжните мускули на дебелото черво не образуват еднаква мускулна тръба, а са удебелени в три мускулни нишки (taenia). Мускулните области между тях са далеч по-слабо развити, отколкото в други отдели на червата и следователно са по-склонни към образуване на дивертикул.

Лигавицата първоначално се притиска в мускулните пролуки от високо вътрешно налягане. В по-нататъшния ход това преминава през мускула и образува издатини, които излизат над нивото на червата. Това създава дивертикули с размер около 0,5 до 1 см. Околния мускул създава стеснена шийка на дивертикула, която насърчава отлагането на чревното съдържание в дивертикулите.

Преобладаващата локализация в задната част на дебелото черво се обяснява, наред с други неща

повишената плътност на захранването на артериите и по този начин на мускулните пропуски,
повишеното вътрешно налягане също
силната перисталтика в областта пред ректума [сряда 2014].

Конкретните обстоятелства, които водят до дивертикули, все още са слабо разбрани. Няколко едновременни процеса, като нарушено движение на червата, недостатъчен прием на фибри, възпаление и промени в колагена, вероятно допринасят за това.

Докато по-голямата част от засегнатите остават без симптоми за цял живот, отделните дивертикули се възпаляват в около 10 до 25% от случаите поради отлагания на изпражнения, груби остатъци от храна, слуз и гной [литература в [Hal 2010]]. Тъй като лигавицата не може да се разтегне, тя може лесно да се разкъса, създавайки микроперфорации. Колонизацията на бактерии създава локални огнища на възпаление. Дали съществуващата дивертикулоза ще се превърне в дивертикулит не може да се предскаже, тъй като появата на такива възпаления не зависи от броя или размера на дивертикулите.

Възпалението първоначално произхожда от самите дивертикули и след това може да се разпространи в околната чревна стена. Въз основа на някои структурни характеристики на дивертикулите на дебелото черво може да се установи защо те са особено податливи на възпалителни процеси:

Кръвоносните съдове се пренасят през издатините, разтягат се и по този начин се компресират. Полученият намален приток на кръв към лигавицата отслабва тъканта в областта на дивертикула.
Тесната шийка на дивертикула благоприятства отлагането на остатъци от изпражнения в торбичката. Втвърдените изпражнения и фекални камъни могат да раздразнят стената на дивертикула и да доведат до микроскопични наранявания. В същото време липсата на изпразване увеличава бактериалното натоварване в дивертикула.
Тъй като дивертикулите на дебелото черво се образуват само от лигавицата, те са много тънкостенни и склонни към перфорации [сряда 2014].

Различни открития през последните години също предполагат, че дивертикулумната болест е хронично възпалително заболяване на червата, което е до голяма степен леко в началото и може да се прояви в изразен дивертикулит. Основата на тази хипотеза са например доказателства за хронична лимфоцитна инфилтрация в лигавицата и повишено производство на цитокини при дивертикуларна болест.

Симптоми

Докато няма усложнения, заболяването обикновено е без симптоми.

Ако дивертикулозата се превърне в симптоматично дивертикуларно заболяване, това се проявява предимно като коремна болка (обикновено в лявата долна част на корема и обикновено след хранене), метеоризъм или промяна от диария и запек. Симптомите често приличат на синдрома на раздразненото черво.

При дивертикулит се възпалява стената на чревния дивертикул и често непосредствената област (перидивертикулит). Това се изразява в:

остра, предимно лявоболна болка в долната част на корема (често трае дни)
болезнени движения на червата
променени навици на червата (запек, понякога редуващи се с диария)
треска
Подуване на корема
Гадене и повръщане
Състезателно сърце
промени в броя на белите кръвни клетки (левкоцитоза)

Усложнения и последици

Дивертикулитът изисква лечение, тъй като ако продължи, съществува риск възпалената стена на дивертикула да отслабне и да се спука (перфорация на дивертикула). Избягването на чревното съдържание може да се разпространи в околната тъкан и да доведе до животозастрашаващо възпаление на перитонеума (перитонит).

По-малките наранявания (микроперфорации) благоприятстват малките абсцеси в околната мастна тъкан и в мезентерията. Освен това възпалителните процеси могат да доведат до образуване на фистула в съседни органи като пикочния мехур, вагината или тънките черва. Повтарящото се възпаление също насърчава образуването на белези в засегнатите области и в дългосрочен план може да доведе до стесняване (стеноза) на червата.

Когато артериите се спукат в дивертикулите, кървенето от ануса може да бъде временно или редовно. В повечето случаи те ще спрат сами. И все пак, лекарят трябва да се опита да определи точната причина, тъй като може да има сериозна перфорация на червата или друго състояние като ракови язви, полипи или хемороиди. Кървенето от дивертикулите е по-често във връзка с десностранната дивертикулоза, но също така е по-често при по-възрастни пациенти.

Диагноза

Безсимптомната дивертикулоза често се открива случайно по време на ендоскопско изследване. Образните методи, които показват ефекти върху околната среда в допълнение към самите дивертикули, са подходящи за диагностициране на дивертикуларна болест. Сонографското изследване дава първа картина.

Компютърната или магнитно-резонансната томография са особено подходящи за количествено определяне на засегнатите области и диагностициране на фистули. Колоноскопията, от друга страна, затруднява идентифицирането на възпалените дивертикули, тъй като фокусът на възпалението обикновено е извън червата. Кръвният тест показва повишени маркери на възпаление като С-реактивен протеин (CRP) и левкоцитоза. Въпреки това, особено при по-възрастни пациенти и хора със слаба имунна система, тези промени в кръвта могат да бъдат само умерени или изобщо не изразени. Повишени нива на калпротектин също могат да бъдат открити в изпражненията.