Кардиологична оценка преди несърдечна хирургия защо, кога и как

оценка

Кардиологична оценка преди несърдечна хирургия: защо, кога и как?

От: admin_neuropain | Етикети: | Коментари: 0 | 17 октомври 2017 г.

Хирургичната процедура винаги е била проблем, от който трябва да се страхуват както пациентът, така и медицинският екип. Тежестта на основното заболяване, стресът, включен в интервенцията, хирургичната техника, анестезиологичните техники, еволюцията и следоперативното възстановяване са фактори с дълбоко въздействие върху сърдечно-съдовата и общата периоперативна заболеваемост и смъртност. Поради тази причина правилната оценка и управление на сърдечно-съдовия статус и предоперативния сърдечен риск при не-сърдечна хирургия са от съществено значение за благоприятна краткосрочна и дългосрочна прогноза. Правилното предоперативно управление има за крайна цел предотвратяването на усложнения, намаляването на смъртността, както и оптимизирането на разходната ефективност на оперативния акт.

За да бъде ефективен, алгоритъмът за предоперативен подход по отношение на сърдечно-съдовия риск трябва да бъде добре познат от всеки мултидисциплинарен екип от лекари, включително общопрактикуващ лекар или семеен лекар, амбулаторен или болничен кардиолог, анестезиолог, хирурзи и специалисти по възстановяване. . Изключително важно е да се изберат пациентите, които да бъдат насочени към кардиолога преди планирана интервенция, за колко дълго преди интервенцията и с каква цел (оценка на риска, смяна на ръководството, последващо наблюдение и др.)

Оценка на вида операция

Според последното ръководство, разработено от Европейското кардиологично общество през 2014 г., видовете планирани операции се класифицират според прогнозния риск от сърдечно-съдова смърт или инфаркт на миокарда на 30 дни (оценка, която обаче не се взема предвид и балансът съпътстващи заболявания на пациента). По този начин хирургичният риск в зависимост от интервенцията е:

  • намалена (~ 1%, напр .: малки офталмологични, ендокринологични щитовидни, стоматологични, ортопедични и урологични интервенции, хирургия на гърдата, реконструктивна хирургия);
  • междинен (1-5%, напр .: УНГ, голяма ортопедична, урологична и гинекологична хирургия, неврохирургични интервенции, интраперитонеална хирургия: спленектомия, холецистектомия и др.);
  • висока (> 5%, напр. съдова и аортна хирургия, реваскуларизация или ампутация на долните крайници, дуодено-панкреатична, чернодробна хирургия, чернодробна и белодробна трансплантация, тежка гръдна хирургия-пневмонектомия).

Полезността на класификацията се крие във факта, че на практика повечето пациенти със стабилни сърдечни заболявания могат да се подложат на малки и средни рискови интервенции без допълнителна кардиологична оценка (което на практика отнема ненужно време и ресурси за пациента и медицинската система). Следователно те ще бъдат насочени само селективно към кардиолога за оценка и/или оптимизиране на медицинското лечение, в зависимост от личния профил на сърдечно-съдовия риск. От друга страна, мултидисциплинарен екип трябва да се има предвид при предоперативната оценка при пациенти с висок риск по отношение на вида операция и висок сърдечно-съдов риск от заболяването.

Необходимостта от предоперативна оценка зависи също от спешността на съответната интервенция. Големите, жизненоважни спешни състояния (като руптура на аортна аневризма, политравма или висцерална перфорация) няма да имат курс, засегнат от предоперативна сърдечна оценка, която може само да забави животоспасяващата операция. В същото време при спешни, но не големи ситуации (реваскуларизация при остра исхемия на долните крайници, запушване на червата) предоперативната оценка може да повлияе на терапевтичните мерки за намаляване на риска, но няма да повлияе на решението за извършване на интервенцията; или, идентифицирането на сърдечния риск може да насочи избора на типа интервенция (например: интервенционална реваскуларизация срещу байпас), както и техниката на анестезия.

Оценка на риска от сърдечно-съдови заболявания

В контекста на некардиологичната хирургия най-изложени са пациенти с документирана исхемична болест на сърцето, дори асимптоматична, с левокамерна дисфункция (сърдечна недостатъчност), съответно с клапни заболявания и значителни аритмии. Всичко това са значителни проблеми, особено в хирургията на възрастното население в напреднала възраст, където преобладават исхемичната болест и дегенеративните валвулопатии.

С течение на времето са разработени няколко индекса на риска, които се опитват да свържат клиничните характеристики на пациента с периоперативната сърдечна заболеваемост и смъртност, като най-известният е индексът на Lee (1999), който включва 5 клинични детерминанти, а именно: история на сърдечни заболявания исхемичен инсулт (BCI), мозъчно-съдова болест, сърдечна недостатъчност, инсулинозависим захарен диабет и увреждане на бъбреците, като шестият фактор е високорисковата хирургична процедура. Този индекс обаче се счита за неоптимален за оценка на пациенти с множество рискови фактори и, от друга страна, е остарял в контекста на съвременното BCI лечение и хирургично и анестетично лечение. Създаден е нов предсказващ модел, NSQIP, за оценка на индивидуалния риск от инфаркт на миокарда и интра- и следоперативен сърдечен арест. Изчислява се интерактивно чрез достъп до сайта хирургически калкулатор.com и се препоръчва да се използва заедно със стария резултат на Лий.

Неинвазивна параклинична оценка чрез електрокардиограма в покой и сърдечен ултразвук също ще се извършва само в избрани случаи при симптоматични пациенти с клинични рискови фактори и/или планирани за високорискови интервенции. Ролята на ехокардиографията е главно да стратифицира риска и да насочи терапевтичното поведение при откриване на левокамерна дисфункция, миокардна исхемия и хемодинамично значими валвулопатии.

Неинвазивното тестване за миокардна исхемия (чрез ЕКГ упражнителен тест, ултразвук от стрес или фармакологичен стрес, сцинтиграфия, ЯМР или ангио-КТ) със сигурност е показано при пациенти с множество клинични рискови фактори (анамнеза за миокарден инфаркт, инсулт, хронично бъбречно заболяване, захарен диабет), както и високорискова операция при пациенти с повече от 2 клинични рискови фактора; препоръчва се също при операция с висок или среден риск и с 1-2 клинични рискови фактора. По същия начин коронарографията рядко се посочва при предоперативна оценка, например при остър STEMI и други видове остри коронарни синдроми или неконтролирана ангина с подходящо лекарство, но не е показана при стабилни пациенти, които ще извършват операции с нисък риск.

Предоперативни стратегии за намаляване на риска

В много ситуации, когато пациентите, планирани за планова (не спешна) операция, се насочват към кардиолога, след етапа на установяване на предоперативния риск е необходимо и полезно да се намали този риск чрез оптимизиране на медицинското или интервенционното лечение. От медицинска гледна точка той включва предимно адекватен контрол на кръвното налягане, исхемична болест, аритмии и сърдечна функция и има за цел правилното приложение на определени класове лекарства, които могат пряко да повлияят на хода на операцията и анестезията: бета-блокери, статини, диуретици, перорални антикоагуланти и антитромбоцитни средства.

В избрани случаи (обикновено след тестване и доказателства за обширна исхемия) кардиологът може да препоръча интервенционална реваскуларизация преди несърдечна хирургия. Това е така, защото некардиологичната хирургия включва риск от дисбаланс между необходимото и търсенето на тъканна оксигенация, с продуциране на потенциален инфаркт на миокарда не върху нестабилни плаки, а върху фиксирани стенози, подходящи за стентиране. След реваскуларизация операцията ще бъде планирана в съгласие с кардиолога, като се спазват временните критерии за задължително двойно антитромбоцитно лечение, без да се поема неприемлив хеморагичен оперативен риск.

Специфични клинични състояния

На пациентите със сърдечна недостатъчност, планирани за междинна или високорискова операция, се препоръчва да бъдат изследвани ехокардиографски за функцията на ЛН и/или биологично чрез дозиране на натриуретични пептиди - ако тази оценка не е направена наскоро. Те ще бъдат оптимизирани терапевтично, ако е необходимо, съгласно насоките на ESC. Ако сърдечната недостатъчност е била новодиагностицирана и е възможна, несърдечната хирургия ще бъде забавена с поне 3 месеца, необходимо време за оптимизиране и титриране на медицинското лечение и евентуално подобряване на функцията на ЛН.

Хирургическата намеса ще бъде отложена в случай на тежка неконтролирана хипертония, но не и в първа или втора степен (систоличен BP ˂180 mmHg, диастоличен BP ˂110 mmHg)

Сред валвулопатиите особена ситуация е представена от стегната аортна стеноза, състояние с много висок оперативен риск. Ако тази диагноза бъде поставена преди планирана високорискова не-сърдечна процедура, първо ще се извърши подмяна на аортната клапа (или в някои случаи TAVI или балонна валвулопластика), дори при асимптоматични пациенти, ако няма противопоказания. за сърдечна интервенция. Въпреки това, при безсимптомни пациенти със стеснена аортна стеноза може да се обмисли елективна хирургична операция с нисък или среден риск.

Не на последно място, трябва да се отбележи, че всяко сърдечно заболяване, диагностицирано като нестабилно, ще доведе до отмяна или отлагане на не-сърдечна хирургия. Кардиологичната, медицинската или интервенционната спешна помощ ще бъдат разрешени и последващото поведение ще бъде обсъдено от мултидисциплинарен екип.

Европейската насока, разработена от ESC и ESA през 2014 г., преработена в конкуренция с насоките ACC/AHA, предоставя множество разяснения, свързани с оценката и сърдечното управление на пациенти, подложени на несердечна хирургия, установявайки практически алгоритъм за тази оценка, трябва да бъдат известни на мултидисциплинарния екип, участващ в краткосрочни и дългосрочни медицински грижи, започвайки от семейния лекар.

Тъй като голям брой операции се извършват по график и помещенията за техния успех трябва да вземат предвид внимателната подготовка на операцията, насочването на пациенти с сърдечно-съдов риск за предоперативна кардиологична оценка трябва да бъде направено в разумен срок преди операцията. програмирани както за стриктното определяне на риска, така и за ефективността на мерките за неговото намаляване. В идеалния случай оценката трябва да започне амбулаторно, а не на хоспитализация, предвидена за операция, тъй като в последните случаи санкциите могат да закъснеят и/или ненужно да удължат хоспитализациите и техните разходи.

БИБЛИОГРАФИЯ

2014 Насоки на ESC/ESA за несърдечна хирургия: сърдечно-съдова оценка и управление. Eur Heart J 2014; 35: 2383-2431

Д-р Патраску Наталия
Специалист по кардиология, Компетентност: обща ехокардиография, специална ехокардиография (трансезофагеална, фармакологичен стрес, нови техники), доплер съдова ехография

Здравето е вашият най-добър актив и заслужава цялото внимание.За срещи и допълнителна информация, моля свържете се с нас на номер. по телефона: 0787.742.218 или 021/313.78.69.