Изцеление на ръба на смъртта
Когато през 1989 г. анестезиолозите Томас Кийфър и Питър Рор се срещнаха с момичето, тя беше в дълбоко отчаяние. 16-годишният младеж падна по време на пързаляне с кънки и изкълчи ръката си - на пръв поглед безобидно нараняване. Но вместо да отшуми, болката се беше влошила и се беше разпространила до рамото в рамките на половин година. Диагнозата: CRPS, заболяване колкото озадачаващо, толкова и мъчително.
CRPS означава сложен регионален синдром на болка и е слабо разбран феномен, който се среща при приблизително едно на сто наранявания. Счупена кост или нещо толкова просто като отворено коляно може да го отключи. Оригиналната рана заздравява, но болката остава и се увеличава до интензивност на парене. Засегнатият крайник често набъбва постоянно и понякога е толкова чувствителен на допир, че някои пациенти изрязват дупки в завивката си, защото дори лекият контакт с чаршафа е непоносим. Това състояние може да продължи от месеци до години.
Лекарите подозират, че CRPS е вид препрограмиране на нервната система, което кара синапсите в нервите, обработващи болката, да се задействат без причина. „Сигналът за болка работи без външен стимул, той е отделен от него“, обяснява Кийфър, който работи в университетската болница в Тюбинген и се занимава с CRPS от години.
Защо възниква прекъсване на връзката е загадка, но болката може да стане толкова голяма, че пациентите обмислят ампутация на засегнатия крайник или дори самоубийство. 16-годишният „беше на ръба да бъде много нещастен“, казва Кийфър. Медикаментите, физиотерапията и другите стандартни лечения не бяха помогнали. И така двамата анестезиолози се осмелиха да възприемат съвсем нов подход - вкараха момичето в изкуствена кома.
Изкуствената кома е странна терапия в съвременната медицина. За миряните в началото изглежда направо нелогично. Обикновено се очаква медицинското лечение да върне здравето на пациента възможно най-бързо. Изглежда изкуствена кома обаче го тласка в точно обратната посока. „Кома е най-ниското ниво на съзнание в мозъка. Представлява последния етап преди смъртта “, пише Михай Димансеску, председател на Асоциацията за възстановяване на кома в САЩ. Ако човек си представя човешкото съзнание като нюанси на червения цвят, тогава концентрацията на будност - например при работа - ще бъде толкова бледорозова, че изглежда почти бяла. Комата, от друга страна, изглежда толкова тъмночервена, „че едва ли можеш да я различиш от черната“, казва Димансеску.
Поставянето на пациент в такова състояние може да бъде страхотно дори за лекарите. „Движите се в границите на абсолютните граници“, казва Йоахим Хойер, специалист по бъбречни заболявания и интензивна медицина в Университетската клиника в Марбург. Той е един от лекарите, които са се борили за живота на трима пациенти през 2005 г. - те са били диагностицирани с бяс след трансплантация на орган. За да направи това, екипът на Хойер постави реципиента на бъбреците, 45-годишен мъж, в най-дълбоката от всички възможни коми. Той достигна нула по това, което е известно като скалата на Глазгоу, която лекарите използват за измерване на степента на безсъзнание. „Мозъчните вълни на пациента едва се различават от тези на умрял в мозъка човек“, спомня си интензивният лекар.
Лекарите се надяваха да защитят мозъка на 45-годишното дете от вируса на бяс по начин, който специално атакува нервните клетки. В същото време лекарствата трябва да помогнат на тялото на мъжа да победи патогена. Вероятно благодарение на този метод, 15-годишна американка е преживяла бяс през 2004 г. - първият път, когато човек, който не е бил ваксиниран, е успял. Пациентът в Марбург обаче умря, както и другите двама болни получатели на трансплантация - вероятно защото средствата, които трябваше да предприемат, за да потиснат имунната защита срещу новите си органи, лишиха телата им от възможността да се борят ефективно с вируса.
Това е различно при кома терапията на Rohr и Kiefer: нейният пациент е бил в интензивното отделение в продължение на пет дни, докато анестезиолозите я оставят да се върне в съзнание. „Тя се събуди и беше без болка“, казва Кийфър. "И това е останало и до днес."
Но какво е кома и какво прави тя, за да обясни такова чудодейно изцеление?
Бясът и CRPS са само най-новите в дългата гама приложения за изкуствената кома, които лекарите са открили през последния четвърт век. Списъкът варира от наранявания на черепа до малария, инсулти и епилептични атаки до особено сериозни операции.
Израелският министър-председател Ариел Шарън беше в кома след инсулт, както и Рандал Маклой, миньорът, който беше единственият, оцелял при експлозията в мина Саго в Пенсилвания миналата зима. Рубен Контрерас, мексиканският боксьор в леката категория, който прекъсна битка с кървящ нос през май 2005 г. и малко след това падна с конвулсии, също беше изпратен в изкуствено безсъзнание, точно като братята близнаци от Египет, които бяха израснали на главата през 2003 г. и които бяха в бяха разделени след 34-часова операция.
"Изкуствената кома е абсолютно често лечение днес", казва Стефан Шваб, директор на неврологичната клиника в университета в Ерланген. Той подозира, че в някои болници всеки двадесети пациент с инсулт е поставен под дългосрочна упойка. Понякога дори се четат случаи, при които е била предизвикана кома, за да се улесни отнемането на наркотици или загубата на тегло в случай на изключително наднормено тегло.
„Кома“ идва от гръцки и означава „дълбок сън“. Но по принцип това е сериозно нарушение на мозъчната функция. С около 85 процента от мозъчната маса мозъкът е най-тежката от трите структури, които изграждат нашия мислещ орган. Другите две са:
• малкия мозък, важен за координацията на движението и
• мозъчният ствол, който установява връзката с гръбначния стълб и по този начин контролира централните жизнени функции като сърдечната честота, кръвното налягане и дишането. Няма да останете недееспособни в изкуствена кома.
Мозъкът е отговорен не само за интелигентността, логиката, спомените и чувствата, той е и седалището на съзнанието. Какво точно се крие зад този термин все още не е изяснено. Изглежда, че съзнанието се основава на сложна координация на нервните импулси от няколко области, включително таламуса и мозъчната кора. В зависимост от това дали се концентрираме, мечтаем или спим, чувствителният танц на сигналите се измества. Границите между държавите са плавни.
За да остане в съзнание, налягането, температурата, pH, нивата на кислород и хранителните вещества в мозъка трябва да са в рамките на определени параметри. Отрицателни фактори като менингит, тумор, липса на кислород, тежка хипогликемия или хипогликемия или тежка травма на главата могат да нарушат баланса - и да накарат цялата мрежа да се срути като срив на компютъра. Комата, която следва, може да бъде животоспасяваща.
Например тежко ранен човек в пътнотранспортно произшествие често страда от толкова силна болка, че свързаните реакции на стрес и страх сами по себе си могат да бъдат животозастрашаващи. Кома изключва съзнанието, облекчавайки страха от смъртта и ви позволява да продължите да дишате, дори ако това причинява агония. „Комата има защитна функция“, казва Хойер.
Има ли и лечебен ефект? През 1927 г. млад полски лекар на име Манфред Сакел, който тогава работи в болница за психично болни в Берлин, наблюдава, че пациентите, които той инжектира с инсулин, изпадат за кратко в кома и се събуждат с много по-чист ум. Сакел предположи, че принудителното "хибернация" е натрупало енергия в нервните клетки, които изглежда се възстановяват. Заедно с новоразработената електрошокова терапия, инсулиновата кома се счита за основна стъпка напред в лечението на психично болни, които дотогава са били затворени предимно в институции без перспектива за възстановяване. До откриването на психотропни лекарства десетилетия по-късно хиляди пациенти - предимно шизофреници - бяха поставени в инсулинова кома за обикновено от шест до десет часа.
В сравнение с безсъзнанието, което лекарите предизвикват днес с наркотици като барбитурати, инсулиновите кома са доста плоски. Медицинските специалисти определят дълбочината на кома въз основа на реакцията на пациента на външни дразнители. В дълбока кома, както лекарите понякога използват за епилептици, зениците вече не се свиват на светло, пациентът не показва реакция на болка и не се опитва да се пребори с нея.
При такова дълбоко безсъзнание все още съществуват основни функции на тялото като храносмилането, но пациентът се проветрява изкуствено и трябва да се храни през стомашна сонда или интравенозно. Обикновено е в интензивното отделение, където машините денонощно следят сърдечния ритъм, кръвното налягане и други функции на тялото. ЕЕГ машина измерва мозъчните му вълни, за да могат лекарите да регулират количеството лекарства, причиняващи кома. „Ако вълните увиснаха прекалено много, намалихме дозата - и можехте да видите вълните да се връщат“, спомня си Хойер от пациента с бяс.
Теориите защо изкуствената кома помага на пациентите са почти толкова разнообразни, колкото областите на приложение:
• В случай на инфекции като малария, „хибернацията“ трябва да позволи на тялото да вложи цялата си енергия, за да се защити срещу патогена.
• При епилептични припадъци кома понякога е единственият начин за успокояване на конвулсивно стрелящите нервни клетки.
• В случай на инсулти и травма на главата, решаващият фактор е, че кома намалява метаболизма в мозъка с 50 до 70 процента.
„Основният проблем след инсулт е подуването“, казва неврологът Шваб. Подобно на представения глезен, нараненият мозък става „дебел“, но тъй като е затворен навсякъде от черепа, лесно може да се натрупа опасно налягане. Кръвоносните съдове се изстискват и доставката на кислород може да бъде блокирана. Без кислород обаче мозъчните клетки умират след кратко време - и произтичащите от това щети често са по-опасни от самата първоначална травма. казва Шваб.
Не може обаче да се провери ефективно дали това носи нещо и колко - както е при много неща при кома терапия. Не би било оправдано от етична гледна точка изпращането на здрави субекти в кома, нито отказването на потенциално животоспасяваща терапия от тежко болните - само за да се види дали повече от тях действително ще умрат.
Изследванията често дават смесени резултати. Някои проучвания са установили, че комата, въпреки че намалява налягането в черепа, не е задължително да предотврати увреждане. С други думи: дори човек да оцелее, той може да остане сериозно инвалид. И както показва случаят с Шарън, резултатът често не е предвидим до момента, в който пациентът се събуди - или трябва да се събуди - защото мозъкът по някакъв начин е изключен. „Това е една от трудностите при кома терапия. Бориш се за орган и не виждаш как се справя ”, казва Хойер. Това е като да проверите дали телевизорът е фиксиран, докато щепселът е на пода.
Следователно терапията не е без противоречия - особено след като дългите периоди на бездействие включват нови рискове. Той насърчава тромбоза и инфекции, например на белите дробове. Поради това, когато е възможно, лекарите ограничават кома до максимум пет дни. „Тъй като колкото повече време отнема, толкова по-голяма е вероятността от усложнения, които могат да бъдат животозастрашаващи“, казва анестезиологът Томас Кийфър.
Лекарите обикновено запазват изкуствената кома за пациенти, за които други терапии вече са се провалили или изглеждат безнадеждни. „Използваме го за много тежки инсулти - за хора, които изобщо не са били лекувани допреди няколко години, тъй като се предполага, че така или иначе няма да преминат“, казва Шваб. За да забави допълнително метаболизма и по този начин да увеличи шансовете за оцеляване, тялото на такива пациенти често се охлажда до 33 градуса. Само за това е необходима кома, казва Шваб: "Без кома би било непоносимо."
Специалистите на CRPS Rohr und Kiefer използват кома само за „абсолютни неуспехи в терапията“ - хора, на които не е оказана помощ. Към днешна дата екипът е поставил 30 пациенти с CRPS в петдневна кома. Всички се събудиха без симптоми, но при почти всеки втори човек болката се върна поне частично след няколко месеца. Анестезиолозите не знаят защо е така - нито защо терапията изобщо помага при CRPS. Дали защото комата е предизвикана от мамутна доза кетамин - лекарство с ниски дози, известно, че е отлично средство за облекчаване на болката? Или самите дни на безсъзнание дават възможност на сигналните пътища да се препрограмират? Комата един вид „хардуерно рестартиране“ за нервната система ли е? „Това вероятно е смесица от всичко по-горе“, казва Кийфър.
Като се имат предвид ужасните прогнози, повечето хора попадат в изкуствена кома, дори в крайна сметка лош край понякога трябва да се счита за незначително чудо. Пациентът в Марбург например почина от инфекцията си с бяс - но само след 64 дни. „Никой в Европа не е оцелял толкова дълго без ваксинация“, казва Хойер. „В това отношение бих казал, че терапията има смисъл.“ ■
Без заглавие
• При изкуствена кома пациентите се поставят под дългосрочна упойка.
• При дълбока кома телесната температура може да бъде понижена, за да забави мозъчния метаболизъм по животоспасяващ начин.