Исхемичен инсулт и преходна исхемична атака (TIA); Сърдечно-съдово ръководство

Пациентите трябва да бъдат клинично оценени на място и без загуба на време, като се използват подходящи резултати и да бъдат изследвани за остра интервенция. Най-известната е скалата за болничен инсулт в Синсинати (CPSS), която може да бъде разпространена и инструктирана в кампании за повишаване на осведомеността. Скалата за парамедицински инсулт в Лос Анджелис (LAPSS) е по-съобразена със спешната медицинска помощ [1] .

БЪРЗО - Лице, ръка, реч (аномалии) и телефон

CPSS (Скала за болничен инсулт в Синсинати)

Да	Не
1. Парализа на лицето (F.асо)	☐	☐
2. Едностранна слабост на ръката (А.rm)	☐	☐
3. Ненормален език (С.праскова)	☐	☐
4. Телефонно известие на аварийната служба (телефон)

Други критерии, които правят инсулта по-вероятен

Възраст> 45 години
Няма анамнеза за нарушения на припадъците
Поява на неврологичните симптоми през последните 24 часа. Точното начало на симптомите (свидетели?)
Пациент функционално, физически и психически независим преди събитието
Кръвна глюкоза между 3,3 и 22 mmol/l

Падам Изпълнени критерии на CPSS има голяма вероятност да има исхемия в областта на предния поток на полукълбо. Ако основният критерий е положителен, този тест "лице/ръка/реч" има чувствителност от около 90% за откриване на исхемия в областта на медиалния поток. Чувствителността за разпознаване на исхемия в областта на задния поток е по-лоша. в мозъчния ствол (напр. базиларна тромбоза).

След първоначалната оценка

Ако се подозира инсулт, задайте нисък праг, обадете се на целевата болница, която има договор за остро лечение като част от мрежа за инсулт (KSSG 071 494 11 11, дежурен невролог иска вътрешен номер 9420) и се регистрирайте като спешен инсулт. Поискайте транспорт на пациента чрез медицински номер за спешни случаи 144 или REGA 1414.

Гранични мерки

Осигуряване на жизненоважни функции
Прилагане на глюкоза при хипогликемия
Ако е възможно, създайте голям кубитален венозен достъп (бял, сив или оранжев)

Неуспешно

Няма приложение на аспирин или хепарин (исхемичен и хеморагичен инфаркт първоначално не могат да бъдат клинично диференцирани)
Обикновено не антихипертензивно лечение

Забележка

Инсулти могат да се появят и в напреднала възраст

Не провеждайте предварителни разследвания в институции, които нямат остър мандат за лечение.

Ако е възможно, изпратете придружаващо лице от семейството за външна анамнеза и всяко необходимо вземане на решение или поне запишете телефонен номер за запитвания.

Ако е възможно, определете часа на събитието (или последното време без симптоми).

Критерии за индикация за интравенозна тромболиза или ендоваскуларна реваскуларизация

Клинична диагностика на исхемичен инсулт
Изключване на остро вътречерепно кървене при CT или MRI
Деактивиращ дефицит по време на прегледа (оценка по NIHSS ≥ 4 точки) и/или афазия и/или хемианопия
Интервал между началото на симптомите и началото на терапията 0–4,5 часа за интравенозно и 0–8 часа за ендоваскуларно лечение
В началото на симптомите
В случай на съзвездие за събуждане или неясно начално време без данни за проксимална съдова оклузия, но със съществуваща полусянка (MRI/CT) интравенозна тромболиза

Противопоказанията за интравенозна или интраартериална тромболиза [2] или ендоваскуларна реваскуларизация [3] са многобройни и са част от спешния скрининг в Центъра за инсулт или. в хода единица.

Точки за отбелязване

Системната тромболиза с rt-PA подобрява резултата при остър исхемичен мозъчен инфаркт.
В случай на проксимални съдови оклузии, ендоваскуларната реваскуларизация в комбинация със системна тромболиза (свързване) носи явна допълнителна полза.
Независимо дали са самостоятелни или в комбинация, ползата силно зависи от времето.
Времеви рамки:
„От врата до игла": 30 мин. Или „Пункция от врата до слабините": 60 мин.
Приемът на аспирин и/или клопидогрел не е противопоказан за тромболиза. Ако и двете вещества се комбинират, обаче, трябва да се очаква повишена честота след интервенция на кървене.
Пациенти под терапевтична орална антикоагулация с антагонист на Vit.-K (INR> 1,7) или директен орален антикоагулант могат да бъдат лекувани с ендоваскуларна реваскуларизация в случай на остра оклузия на проксимален съд.
Напредналата възраст (> 80 години) не е критерий за изключване.
След тромболиза/ендоваскуларна реваскуларизация: няма антиагреганти/антикоагуланти в продължение на 24 часа, докато не се извърши церебрална образна диагностика, за да се изключи съответният кръвоизлив. Изключения при специални обстоятелства като дисекция на каротидната, остро стентиране екстра- и интракраниално (индивидуално решение)
Пациентите, при които тромболизата и ендоваскуларната реваскуларизация не са възможни (противопоказание, превишен времеви интервал и др.), Трябва да получават 250 mg аспирин iv (алтернативно 300 mg перорално) и хепарин, първоначално 10 000 U/24h, след извършване на церебрална образна диагностика за изключване на кървене получавам.
Механичната тромбектомия трябва да се разглежда като единствената остра терапия при пациенти, при които тромболизата не е възможна (противопоказание).
Ако има индикации за сърдечна емболия, интравенозният хепарин започва 24 часа след интервенцията, първоначално с 10 000 U/24h. Тогава терапевтичната антикоагулация се провежда за период от 3–14 дни, в зависимост от размера на инфаркта [4].
Времевият прозорец за лечение на остър инсулт (механична тромбектомия/системна тромболиза) е възможен до 24 часа след появата на симптомите или в случай на инсулт при събуждане. Триажът трябва да се извърши в квалифицирана болница (отделение за инсулт, център за инсулт)
В острата ситуация е възможно значително неврологично подобрение с вторично влошаване, поради което е показано непрекъснато наблюдение в продължение на поне 24 часа.

В острата или пост-острата фаза специфични неврологични и общи вътрешни проблеми могат да доведат до животозастрашаващи усложнения или да увредят неврологичния резултат чрез взаимодействие с мозъчно-съдовия резерв. Съответно, грижата за пациенти с остър инсулт от опитен лечебен екип (отдел за инсулт) е свързана с по-добър резултат.

Дисфагия след инсулт

Нарушенията на преглъщането след инсулт са чести (до 50%).
Поради риска от аспирация и риска от недохранване, трябва да се започне систематично търсене на нарушения на преглъщането (скрининг на дисфагия) и, ако е необходимо, терапевтични стъпки.

Масов ефект поради злокачествен мозъчен оток [5]

Индикация за ранна (24–48 часа) декомпресия на теменно-темпоралния череп при злокачествен медиален инфаркт:

Възраст Неуспешен опит за реканализация или неуспешна тромболиза е друг аргумент в полза на хемикраниектомия

Индикация за тилна декомпресия на черепа при инфаркт на малкия мозък, обикновено допълнена от външен вентрикуларен дренаж (EVD):

Признаци за прогресивно повишаване на налягането в областта на мозъчния ствол
Рентгенологично видима маса
Предполагаема готовност на пациента да продължи активно
Няма противопоказания за операция

Проблеми, които могат да повлияят на мозъчно-съдовия резерв

Тежка стеноза на вътрешната каротидна артерия
Артериална хипертония и хипотония
Тахиаритмия и брадиаритмия, обикновено в контекста на предсърдно мъждене (виж по-долу)

Редки проблеми

Централна апнея и хипопнея при медуларни инфаркти
Синдром на обструктивна сънна апнея, изискващ лечение

Общи вътрешни проблеми в острата и пост-острата фаза

Използвайте антипиретична терапия (физическа, лекарствена [парацетамол или метамизол]) при температури> 37,5 ° C (тимпанична). В допълнение, бързо фокусиране (анамнеза, вземане на кръвни култури, рентгенография на гръдния кош с въпроси за аспирационна пневмония, състояние на урината), така че целенасочената антибиотична терапия да може да започне незабавно в случай на бактериална инфекция.
Инфузии: основно NaCl 0,9% като основна инфузия. Хипотонични инфузионни разтвори като Избягвайте 5% глюкоза (пещера: мозъчен оток).
Профилактика на тромбоемболизъм: в случай на ограничена подвижност (и без противопоказания), приложение на нискомолекулен хепарин sc в профилактична доза. В случай на противопоказания, интермитентна пневматична компресия на краката
Кръвна захар: стремете се към внимателно наблюдение (дневен профил на кръвната захар) и стойности на гладно между 5,5 и 8,5 mmol/l.
Бързо възобновяване на ентералното хранене (в случай на тромболиза, най-рано на следващия ден), в случай на дисфагия, използвайте назогастрална сонда. Парентерално хранене само в изключителни случаи
Доставка на кислород: Целта от> 94% трябва да бъде насочена към насищане с кислород.
Кръвно налягане: Преди започване и през първите 24 часа след тромболиза трябва да се избягват стойности от 20% от първоначалната стойност. В противен случай остра нужда от лечение се приема само ако постоянни стойности> 200/110 mmHg.
Долната граница на кръвното налягане зависи от клиничната картина, правилото е> 120/80 mmHg. Лекувайте симптоматична хипотония предимно с обемно приложение (NaCl 0,9% iv).

Преходната исхемична атака сега се счита за неврологична спешност, тъй като рискът от тежък инсулт през първите 48 часа е до 12%. Следователно сред пациентите с ТИА пациентите с висок риск трябва да бъдат идентифицирани бързо. Всички с ABCD 3 - респ. ABCD 3 -I резултат от 4 точки и повече. По-добрият ABCD 3 -I резултат, използван от нас, включва и възможното. Доказателство за ипсилатерална стеноза над 50% (CTA или доплер/дуплекс сонография) и DWI лезия. В зависимост от оценката на риска от рецидив и латентността след TIA, рисковата констелация и наличните на местно ниво ресурси, трябва да се вземе решение за бързо изясняване на амбулаторно или стационарно лечение. Бързата диагностика и лечение могат да предотвратят около 80% от рецидивите.

Инсулт - дърво за терапевтично решение

Оценка на риска въз основа на оценката ABCD 3 и ABCD 3 I

Речево разстройство без едностранна слабост

Фармакотерапия

Антитромботично лечение

Обикновено аспирин, 300 mg/ден в острата фаза, след 7 дни, 100 mg/ден
В случай на TIA или лек инсулт (NIHSS ≤ 5) временно (приблизително 2 седмици) инхибиране на двойно тромбоцитно агрегиране с аспирин, 100 mg/ден + клопидогрел, 75 mg/ден (плюс начална натоварваща доза)
В избрани случаи с много висок риск от рецидив на инсулт (високостепенна интра-/екстракраниална стеноза, улцерирана плака, проследяване на положителна емболия при доплер сонография под аспирин): аспирин 100 mg/ден + клопидогрел 75 mg/ден (плюс начална натоварваща доза) за максимум 3 месеца
Екстракраниална съдова дисекция (3–6 месеца): аспирин 100 mg/ден или перорална антикоагулация с Marcoumar [целеви INR 2–3])
Дългосрочната двойна терапия (> 3 месеца) не е показана от чисто неврологична гледна точка, тъй като рискът от кървене надвишава вторичната профилактична полза.
Ако терапията не успее, проверете ефективността на инхибитора на тромбоцитната агрегация, използвайки in vitro многопластов тест.

Препоръки за лечение на артериална хипертония

Лечение с антикоагуланти

Индикация за перорална антикоагулация

Тежка каротидна стеноза

При тежка, симптоматична каротидна стеноза (> 70% [дистална степен на стеноза/NASCET]) е показано стентиране или ендартеректомия.
Ползата от инвазивната терапия се увеличава със степента на стеноза. Ползата от инвазивната терапия е по-малка, ако степента на стеноза е между 50 и 70%, при жените и ако процедурата се провежда след 12-та седмица след индексното събитие.
Периодът между събитието и инвазивната терапия трябва да бъде свързан с инхибитори на тромбоцитната агрегация (ASA 100 mg). Ако стеноза е станала симптоматична при инхибитор на тромбоцитната агрегация, до операцията се препоръчва комбинацията от ASA 100 mg/ден с клопидогрел 75 mg/ден. След това ASA 100 mg/ден. В допълнение, до процедурата трябва да се прилага силно мощен и високи дози статини (напр. 80 mg аторвастатин). Ако основно се обмисля стентиране, комбинация от ASA 100 mg/ден с клопидогрел 75 mg/ден трябва да се извърши 8 дни преди процедурата, а всякакви неотговори трябва да се проверят 1 ден преди процедурата с помощта на многопластови тестове.
Каротидната ангиопластика с поставяне на стент има малко по-висок краткосрочен риск от хирургичната терапия по отношение на перипроцедурния риск при лечение на симптоматични каротидни стенози (особено при пациенти на възраст над 70 години).
При хора под 70 години перипроцедурният риск от стентиране е сравним с този при ендартеректомия.
Дългосрочните резултати (10 години) по отношение на инсулта са сравними и за двете процедури. Скоростта на рестеноза е сравнима.
Понастоящем каротидната ендартеректомия е лечение на първи избор при пациенти над 70-годишна възраст. До 70-годишна възраст и двете процедури трябва да бъдат класифицирани като еквивалентни. Стентирането е избрано лечение за пациенти с рецидивираща стеноза след TEA, високостепенна стеноза след лъчева терапия или високо седнала стеноза, която е трудно достъпна за хирургическа интервенция, както и при високорискови пациенти.

Устойчив овален отвор, PFO

Вторична профилактика на PFO [11]

Вторичната профилактика (инхибитори на агрегацията на тромбоцитите/статини) обикновено се запазва, независимо от решението относно затварянето на PFO
Изключение правят пациенти с обща препоръка за OAC (нарушение на коагулацията, белодробна емболия, DVT и др.)
Независимо от това, съдовите рискови фактори трябва да бъдат лекувани според обичайната стратификация на риска.

Резултатът от RoPE дава възможност да се определи разпространението на инцидентни спрямо пациенти при криптогенен (необясним) инсулт. оценяват патогенни PFO. По принцип резултатът от RoPE ≥ 6 е показателен за патогенния PFO.

Медикаментозно лечение след интервенционно затваряне на PFO на базата на катетър

Комбинация от ASA 100 mg/ден и клопидогрел 75 mg/ден в продължение на 12 седмици, след това вторична профилактика според обичайния диапазон от показания

Периинтервенционално управление при пациенти след исхемичен инсулт при перорална антикоагулация (OAC)

www.strokeunit.kssg.ch
www.guidelines.ch (Насоки за мрежата от инсулти в Източна Швейцария)
www.neurovasc.ch
www.eso-stroke.org
www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-schlaganfall-gesellschaft-dsg.html
www.strokecenter.org/prof/guidelines.htm

PD Dr. Георг Каги
Д-р Маркус Дитхелм
Д-р Джан-Рето Клегер
Д-р Йохен Вехоф