Институт за психиатрия Макс Планк - PDF безплатно изтегляне

Институт по психиатрия Макс Планк по вътрешни болести, ендокринология и клинична химия Медикаментозна терапия при хипофизна недостатъчност Група за самопомощ на пациенти за заболявания на хипофизата и надбъбречните жлези, 19.07.2012 г. Д-р мед. Кристина Димопулу

Функция на хормоналните оси CRH TRH Соматостатин GHRH Допамин GnRH ACTH TSH GH PRL LH/FSH Кортизол T4/T3 IGF-I Лактация E2 T

Проблеми на заместителната терапия Нефизиологични хормонални нива с екзогенно (външно въздействие върху тялото) снабдяване - циркаден ритъм (дневен ритъм) - пулсативност (честота на пулса) съмнителна връзка между - хормонална активност в тъканите и серумни нива на хормони - интра-индивидуален нормален диапазон и широк интер-индивидуален нормален биохимичен диапазон нито един от надеждните маркери индивидуален хормон-биологичен нормален диапазон в тъканта

Заместване на хормони в случай на хипофизна недостатъчност Хидрокортизон L-тироксин Полови хормони Хормон на растежа (десмопресин)

Производство на кортизол - фармакокинетика на HC Ендогенно производство на кортизол 6-11 mg/m 2/ден 15-25 mg/ден Междуиндивидуална вариация! Хидрокортизон: бионаличност на фармакокинетиката 95% плазмен пик 60 минути серумен полуживот 90 минути 95% клирънс 6-7 часа Индивидуална вариация!

Фармакокинетика на HC млади (30 години; n = 18) възрастни хора (60 години; n = 18) Циркаден ритъм на секреция на кортизол и ниво на кортизол със заместване 25 mg 12,5 mg Кортизон ацетат

Замяна на глюкокортикоиди - еквивалентни дози Хидрокортизон 15-25 mg 2-4/d Кортизон ацетат (0.8x) 25-37.5 mg 2-3/d Преднизолон (4x) 5 mg 1/d Дексаметазон (30x) 0.5 mg 1/d Plenadren 20 mg ( евентуално + 5 mg) 1/d (хидрокортизон, таблетка с двойно освобождаване) Най-ниска индивидуално достатъчна заместителна доза Мониторинг въз основа на клинични признаци и симптоми Избягване на предозиране при пациенти с непълна ACTH недостатъчност Предимства на физиологичната ниска доза заместване на хидрокортизон: - липса или минимална инсулинова резистентност няма ускорена загуба на костна маса

Корекция на дозата на хидрокортизон Спортни дейности> 20 минути + 5-10 mg инфекция, треска, леки хирургични интервенции (местна упойка), хирургия, раждане, интензивно лечение 30-75 mg 100-150 mg Сепсис (отравяне на кръвта) 200-300 mg бременност (3 триместър) 25 -35 mg хипертиреоидизъм (свръхактивна щитовидна жлеза) 30-50 mg спешна лична карта.

Заместване на хормони в случай на хипофизна недостатъчност Хидрокортизон L-тироксин Полови хормони Растежен хормон Десмопресин

Замяна на тироксин Започване на терапията: Оценка на глюкокортикоидния статус и, ако е необходимо, първо заместване на хидрокортизон. Брой неуспешни хормонални оси T4 монотерапия или T4/T3 комбинирана терапия (протирид, новотирал)? Подобряване на настроението/невропсихологични функции няма подобрение на настроението/благосъстоянието няма подобрение на благосъстоянието/качеството на живот и когнитивните функции няма подобрение на качеството на живот/когнитивните функции няма подобрение на настроението/когнитивните функции

Мониторинг с заместване на тироксин Вторичен хипотиреоидизъм Еутиреоидизъм FT4 нисък в горния нормален диапазон FT3 нисък до нормален в средния нормален диапазон TSH нисък до нормален потиснат Мониторинг и корекция на дозата на L-T4 терапия: Естроген заместваща бременност (от 5-та седмица на бременността) CAVE: GH заместване демаскиран централен хипотиреоидизъм Ограничена абсорбция (чревни заболявания, лекарства) Повишен метаболизъм (чревни заболявания, лекарства) T4 T4 T4 T4 T4

Заместване на тестостерон при мъже Цели Замяна на физиологичното ендогенно производство на тестостерон 5-9 mg/d при млади мъже (30 години) 4 mg/d при възрастни мъже (55 години) възстановяване на физиологичните серумни нива на тестостерон (10.4-34.7 nmol/l) Поддържайте нивото на серумен тестостерон постоянно над индивидуалния праг за симптоми на андрогенен дефицит (9,7-11,7 nmol/L) Клинична полза Либидо/сексуална функция Енергийно ниво/мотивация Настроение телесна мастна маса Чиста маса Костна плътност Еритроцитоза

Заместване на тестостерон при мъже интрамускулно T енантат (напр. Testoviron) 250 mg 2-3 седмици T undecanoate (напр. Nebido) 1000 mg 12 седмици трансдермален T гел 1% (25) -50 mg дневно (напр. Testim, Testogel, Tostran, Testotop) Testo Patch 1,2-2,4 mg дневно букални букални Т таблетки (напр. Striant SR) 30 mg два пъти дневно Т ундеканоат (напр. Andriol) 3-6 x 40 mg дневно подкожни Т пелети 4 x 200 mg 4-6 месеца

Заместване на тестостерон при мъже

Мониторинг на заместване на тестостерон на 0, 3, (6 и 12 месеца) и след това на годишни интервали урологичен преглед, включително дигитален ректален преглед и PSA хематокрит/хемоглобин (целевата стойност Hct възможно най-кратка и ниска

Заместване на полови хормони при жени Естроген перорален трансдермален естрадиол 1-2 - 4 mg 2-4 - 8 mg (2 пластира/седмично) (25-50 - 100 g дневно усвояване) 0,75-1,5-3 mg гел (1-4 удара)/24 ч. Конюгирани естрогени 0,625-1,25 mg етинилестрадиол 10-20 µg При нехистеректомизирани жени, заместването на естрогена трябва да се комбинира с циклично или ежедневно приложение на прогестаген. Замяна на андрогени (трансдермален тестостерон, напр. Intrinsa или DHEA) Нормални стойности, показания, безопасност и поради противоречиви резултати от проучването, понастоящем не се препоръчва обща андрогенна субституция при жени с андрогенен дефицит.

Замяна на GH при възрастни Дозировка: постепенно индивидуално титриране на дозата Начална доза 0,1-0,3 mg/ден 1-4 дневна единична доза s.c., преди лягане Поддържаща доза 0,2-0,7 mg/ден препарати, напр. Генотропин, Humatrope, Norditropin, Nutropin, Saizen, Omnitrope, Zomacton Цел на мониторинг/терапия: Серумно ниво на IGF-1 в средния нормален диапазон, специфичен за възрастта и пола Фактори, влияещи върху дозата на GH: женски пол/орално заместване на естрогена Възраст

Ефекти от заместването на GH при възрастни Сърдечно-съдови рискови фактори Състав на тялото Чиста маса Телесна мастна маса Липиден статус Общ холестерол LDL метаболизъм на глюкозата Сърдечна функция Левокамерна маса Обем на изтласкване Фракция на изтласкване Инсулин глюкоза Диастолно кръвно налягане

Мониторинг на заместването на GH Стойности на IGF-1 Фаза на титриране: на всеки 4 седмици Фаза на поддържане: на всеки 6 месеца Цел: горната половина на специфичния за възрастта и пола нормален диапазон MRI Sella преди започване на заместване на GH Глюкоза на гладно (първоначално, след 3 месеца, след това годишно) ft4 ( първоначално, след 6 и 12 месеца) Клинични симптоми на надбъбречна недостатъчност Липиден статус (годишно) Измерване на костна плътност DXA (1-2 пъти годишно) Състав на тялото BIA или DXA Качество на живот QoL Ако не може да се докаже категорична полза след 12 месеца заместителна терапия -> евентуално прекратяване или опит за пропускане и преоценка.

Мониторинг на заместването на GH Чести - зависими от дозата - странични ефекти Парестезия (абнормни усещания) Артралгия (болка в ставите) Миалгия (мускулна болка) Синдром на карпалния тунел Периферен оток (задържане на вода) Инсулинова резистентност Противопоказания Активен рак!

Заместителна доза на десмопресин (Minirin): диференцирана за частичен/пълен безвкусен диабет! Диапазон на дозата: 1-2 х 2 впръсквания (спрей) -> 10-40 µg 0,05-2 х 0,2 ml (ринил) -> 5-40 µg ½-6 таблетки (0,1/0,2 mg) -> 0,05-1,2 mg Въведение вечер Единична доза от 10 µg минирин интраназално. Приспособяване на дозата към индивидуалните нужди, за да се избегне ноктурия. Следваща доза след появата на полиурия. Оптимална доза и корекция на дозовия интервал. Цел: Минимизиране на полиурията и полидипсията, като същевременно се избягва хипонатриемия

Замяна на Minirin: Мониторинг и корекция на терапията Пациент: Не пийте големи количества през първите 3 часа след Minirin! редовно претегляне! Доктор: клинични признаци, симптоми, баланс на приема и износа на течности, серум и уриносмолалност, предозиране с минирин/прекомерен прием на течности, свръххидратация и хипонатриемия (наддаване на тегло, гадене, замаяност, умора, главоболие, спазми)