Инцизионна херния при кучета

Първо публикувано: 9 май 2016 г.

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

Резюме

Инцизионната херния е отлепване на конци на коремна стена с пълна дебелина на мястото на хирургичен подход. Обикновено се появява през първата седмица след коремна операция; хроничните инцизионни хернии са редки при малките животни и могат да се появят от седмици до месеци, рядко години след операцията. Налични са малко данни за честотата на остри и хронични инцизионни хернии при малки животни. При хората честотата на острите и хронични хернии варира от 5% до 20%, а при конете честотата достига 14% през първите 4 месеца след операцията. Повечето инцизионни хернии произхождат от технически грешки, допуснати от хирурга по време на затваряне на коремната стена. Простите инцизионни хернии могат да бъдат ремонтирани хирургично амбулаторно. Нестабилните пациенти със значителни съпътстващи заболявания изискват стабилизиране преди хирургично възстановяване и трябва да бъдат ремонтирани възможно най-скоро. Обикновено раните не се превръзват и се наблюдават за следоперативни усложнения.

Обобщение

Инцизионната херния при кучета е дехисценция на шева на всички анатомични слоеве на коремната стена, с непокътнат кожен шев, на мястото на избор на лапаротомия (най-често вентрална медиана). Дехисценция на конци може да настъпи през първата седмица следоперативно след коремна операция или в хронични случаи може да настъпи след няколко седмици, месеци или по-рядко години. Ако дехисценцията на париеталния шев е тотална и коремните органи влязат в контакт с външната среда, говорим за изкормване. Преминаването на коремните органи през дехисцентиращата херниална процеп, с невъзможността за връщането им в коремната кухина, определя разрезната херния. Девитализацията на херниалните органи, преминала през процепа, след затваряне, определя удушената херния. Трябва да се спомене диференциацията на инцизионната херния на евентрация, която представлява случаен травматичен темен дефект, със сходството на руптурата на перитонеума и в двата случая.

По-голямата част от инцизионните хернии произхождат от технически грешки, допуснати от хирурга по време на операции за зашиване на лапаротомичната теменна рана.

Причините могат да бъдат групирани в две групи:

А. Причини, зависещи от конците:

неправилно изработване на възела, за да се закрепи шевът;
дефектно зашиване (технически недостатък, прекомерна травма);
неправилен избор на шев (дебелина, тип);
неприспособяване на конците към вида тъкан (бързо резорбируема нишка/фасция);

Б. Причини, зависими от биологичното поле

невключване в шева на фасцията на външния наклонен мускул;
интерпозиция на мастна тъкан между фасциалните ръбове, съдържащи се в шева;
прекомерно включване на десния коремен мускул вместо фасциалния шев;
прекомерно удушаване чрез зашиване на коремната стена.

В изключително редки случаи инцизионната херния може да бъде причинена от неконтролирано следоперативно натоварване, различни травми, коремно налягане след пароксизмални епизоди на кашлица и прекомерно усилие, свързано с обструкция или обструктивни пикочни синдроми.

По същия начин редица състояния или състояния, доказани като рискови фактори при инцизионната херния при хора, чрез забавяне или инхибиране на белези, могат да бъдат споменати при кучета, като: диабет, затлъстяване, хипопротеинемия, екстремна кахексия, сърдечно-белодробни усложнения, приложение на стероиди à la longue, подуване на корема след асцит или друга органомегалия.

След отстраняване и изключване на технически грешки при извършване на шева, може да се заключи, че инцизионната херния възниква последователно:

а) прекомерно напрежение, притискащо коремния разрез и имплицитно конците;

б) неправилен избор, изпълнение и закрепване на възли и конци.

Прекомерното напрежение в коремния париетален разрез (шев) е най-очевидно при хронични коремни изливи, гестационни състояния, висцерални разтягания на кухината, коремни висцерални разтягания поради обструктивни или илеус състояния.

Изборът на неподходящ шев за зашиване на лапаротомия рядко е единична причина за инцизионна херния. Изключение би било явното противопоказание за употребата на хром кетгут или бързо резорбируема жица при пациенти с признати съпътстващи заболявания при удължаване или дори инхибиране на заздравяването, като тежки катаболни синдроми и силно замърсени и инфектирани рани на коремната тяло.

Осъществяване на адекватен брой възли в пълно съответствие с вида на шева и техниката на зашиване (в случай на зашиване на коремната фасция с резорбируем монофиламентен конец, би било препоръчително да се направят 6-8 възела в началото и в края на шева), съответно съотношението между дължината на шева. шевът спрямо дължината на раната са определящи за закрепване на възела, зашиване, осигуряване на заздравяване и предотвратяване на разпадане.

Остра инцизионна херния обикновено се появява в рамките на първите 3-5 дни до една седмица следоперативно, преди да настъпи адхезия и белези по краищата на коремната рана на корема и се образува белег, достатъчно устойчив на различни опъващи и компресивни сили. на коремната преса, които надвишават функционалните граници.

Незабавно дехисценция може да настъпи в първите часове или дни след операцията поради разкъсване на използваните конци или реално разхлабване на възлите.

Следоперативното събиране (серома) или подуване на зашития регион са клинични аспекти, които трябва да насочат хирурга към съществуването на възможна инцизионна херния. Внезапната поява на тези контурни промени, съответно значителното увеличаване на размера на отока са значителни индикации за отслабването на париеталния шев (мускулно-апоневротичен) (фигура 1).

Подуването в случай на остра инцизионна херния обикновено е меко на допир, леко болезнено или дори безболезнено, освен в случаите, когато са се развили инфекции или е настъпило затваряне с блокиране на анатомична структура. Отокът може да бъде с променлив размер и в някои ситуации, когато кожният шев не е извършен правилно, той може да бъде придружен от оттичане на серохеморагичен секрет в противоречиви количества и периодично.

Палпаторно идентифициране на париеталната процеп на нивото на следоперативно подуване, заедно с редуцируемостта на херниалното съдържание (фигура 1) са елементи на сигурност за потвърждаване на диагнозата, рядко са необходими допълнителни изследвания (Rx., Ултразвуково изследване, CT) Простото рентгенологично изследване позволява да се подчертае контурът на разместените органи от коремната кухина на подкожно ниво, но не позволява да се установи естеството на херметичната мека тъкан. Ултразвуковото изследване и КТ позволяват точното разграничаване на течните колекции от хернията от меките тъкани и предполагаемия целулит, съответно потвърждава местоположението на инцизионния темен дефект. Трябва да се отбележи, че затварянето на сърпообразния лигамент на нивото на средната вентрална инцизионна херния е трудно да се диагностицира без хирургично повторно изследване на раната.

Инцизионните хернии обикновено не променят хематологичната картина или биохимичния профил, с изключение на увеличаването на броя на неутрофилите, което се случва в случай на локална инфекция, целулит или удушена инцизионна херния.

Биопунктурата на херниалната формация се препоръчва и посочва, когато се подозира образуването на абсцес, но това ще се направи само след образно изследване, тъй като по време на аспирационните маневри на нивото на херниалната формация може случайно да се въведе въздух, което би променило точността на образното изследване. . Трябва да се има предвид рискът от случайна пункция на херния орган, дори ако последиците рядко са значителни.

Неусложнените инцизионни хернии могат да бъдат отстранени хирургично, без да е необходимо специално обучение възможно най-скоро, докато при пациенти с различни съпътстващи заболявания е необходимо тяхното оценяване и стабилизиране преди хирургична реоперация. Малките хернии могат да се увеличат бързо по размер, може да настъпи дехисценция, засягаща херния на вътрешностите и дори сепсис, който може да застраши живота на пациента.

Непосредствено след идентифицирането и диагностицирането на инцизионна херния се препоръчва прилагане на поддържаща и защитна превръзка на корема, съответно прилагане на елизаветинско колие.

Препоръчва се асептично да се подготви коремната област, съответно да се изолира избраното място, така че при необходимост хирургичният подход да се увеличи. Като основно правило е за предпочитане да се направи средна вентрална лапаротомия, тъй като се получава широка експозиция по цялата коремна кухина, независимо от основния избор, довел до появата на разрезната херния.

След преодоляване на кожната равнина и изследване на хернираното съдържание, останалите конци ще бъдат премахнати, тъй като се счита, че те могат да причинят отслабване, така че цялата първоначална рана трябва да бъде възстановена.

Идентифицирането на ръбовете на външната коремна фасция е изключително важна стъпка за париетална реконструкция. Като цяло фасцията не трябва да бъде дебридирана, освен ако не е силно девитализирана, тъй като изрязването на здравите ръбове предизвиква допълнителна травма и кръвоизлив, което от своя страна предизвиква регресия на лечебния процес във фазата на възстановяване на белези (възпалителни, дебридиране, възстановяване, зреене).

Ако не е под прекомерно напрежение, може да се приложи зашиване в отделни точки или в непрекъсната нишка, при условие че най-малко 5 mm от външната фасция на коремния темен дефект е включен в контура на конеца (Фигура 2).

Синтетични протезни мрежи или мрежи (фигура 3), съответно автоложни мускулни присадки са необходими в ситуации, при които шевът е подложен на прекомерно напрежение след обширни резекции на краищата на коремната рана на корема.

Препоръчва се профилактично приложение на антибиотици (цефалоспорини от поколение I) по време на анестетичната индукция. Изборът на прилагания антибиотик ще се промени в зависимост от причината за херния (хирургична инфекция), резултатите от антибиограмата и състоянието на пациента.

Терапевтичното приложение на антибиотици трябва да продължи, докато оттичането на секретите спре и възпалението на тъканите в съседство с шева изчезне.

Следоперативно се препоръчва да се наблюдават пациентите, да се инструктират собствениците да съобщават за всякакви подозрителни промени на хирурга или да ограничават активността и прекомерното физическо натоварване в продължение на две седмици в случай на неусложнени хернии или четири седмици в случай на опънати зашити хернии, отстранени от пластмаса със синтетична протеза или автопластика с транспониране на мускулите.

Отделни шевове, съответно непрекъснати конци на конци, но с използването на резорбируеми конци с продължително време, при условията на правилно зашиване, са безопасни и приети техники за зашиване на коремни дефекти на теменната тъкан след инцизионни хернии. В изключителни случаи е необходимо и се препоръчва прилагането на протезни маси или клапи за транспониране на мускулите.