Хронична бъбречна недостатъчност и антидиабетни лекарства - Swiss Medical Review
обобщение
Диабетната нефропатия е водещата причина за хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) в Европа. Половината от пациентите с диабет развиват микроалбуминурия, 30% от които прогресират до установена диабетна нефропатия. Лечението на пациент с диабет с бъбречна недостатъчност е предизвикателство за практикуващия поради натрупването на орални антидиабетни средства и/или техните метаболити. По този начин сулфонилурейните продукти носят висок риск от хипогликемия. Бигуанидите са свързани с рядък, но страхотен риск от метаболитна ацидоза. Глитазоните имат интересен профил, тъй като намаляват микроалбуминурията и кръвното налягане. Сигурността на работните им места обаче е слабо дефинирана в контекста на IRC. Само репаглинид и инсулин могат да се дават при тежка хронична бъбречна недостатъчност (CRF).
Клиничен случай
62-годишна жена ви вижда поради скорошна и прогресираща задух. Отдавна е известна с високо кръвно налягане, лекувано с лизиноприл (Zestril) 20 mg/ден и с диабет тип 2, контролиран от метформин (Glucophage) 2 g/d. През последните две седмици тя приема ибупрофен (Brufen) поради мигрена. При състояние кръвното налягане е 138/80 mmHg. Има тахипнея при 24/мин. Няма дишане при дихателна аускултация. Рентгенографията на гръдния кош е нормална. В лабораторията: серумен креатинин при 250 mmol/l, кръвна глюкоза при 9 mmol/l, Hb при 10,5 g/l. Полуколичественото изследване на пикочните протеини е положително (Albustix ++). Каква е вашата диагноза? Как си обяснявате тахипнеята ?
Въведение
В момента диабетът тип 2 достига епидемични размери в световен мащаб. Около 50% от пациентите с диабет развиват микроалбуминурия, от които 30% преминават към диабетна нефропатия, дефинирана от персистираща протеинурия (L 300 mg/24 h). По този начин диабетната нефропатия се превърна във водещата причина за ХПН в Европа. Преживяемостта на пациентите с диабет е подобрена с напредъка в интервенционната кардиология, като по този начин позволява на повече от тях да достигнат етапа на краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност (ХБН). Ето защо честотата на пациентите с диабет, лекувани с диализа, се е удвоила за петнадесет години.
Контролът на кръвната захар е крайъгълният камък на лечението на диабета. Проучванията ясно показват, че строгият гликемичен контрол значително намалява риска от диабетна нефропатия и забавя нейното прогресиране (DCCT-EDIC). 1 Проучването UKPDS при повече от 4000 диабетици тип 2 демонстрира, че благоприятният ефект на интензивната хипогликемична терапия върху честотата на микроалбуминурия е независим от вида на използваното антидиабетно лекарство (метформин, сулфонилурея или инсулин). По този начин терапевтичната цел ще бъде да се постигне стойност на гликиран хемоглобин (HbA1C) от 7%, независимо от използваното лекарство. 2 Стойността от 6,5% дори се препоръчва в момента от Международната диабетна федерация (IDF), стига рискът от хипогликемия да е приемлив. 3 Въпреки това, след като се появи CRF, изборът на перорални антидиабетни лекарства трябва да се прецени с оглед натрупването на активни метаболити на тези лекарства, излагайки пациента на риск от тежка хипогликемия или други странични ефекти. Тази статия предлага да се направи преглед на характеристиките на метаболизма на глюкозата при ХНН и да се обсъдят различните терапевтични възможности, налични в тази ситуация.
Метаболизъм на глюкозата при хронична бъбречна недостатъчност
Всеки пациент с ХБН, диабет или не, има аномалии в хомеостазата на глюкозата и метаболизма на инсулина. Основните наблюдавани аномалии са намалена бъбречна глюконеогенеза (обикновено 30% от общата глюконеогенеза), повишена чернодробна глюконеогенеза, повишена периферна инсулинова резистентност, намалено разграждане на инсулина в периферните тъкани и, когато гломерулната филтрация (FG) е по-малка от 20 ml/min, намалена инсулинов клирънс. 4
Въпреки преобладаването на инсулиновата резистентност при тези пациенти, редица пациенти с тежко бъбречно увреждане и/или уремия имат хипогликемия. При липса на други причини (хипогликемични лекарства, сепсис, недохранване, инсулином), тези хипогликемии могат да се обяснят с намаляване на бъбречната глюконеогенеза. 11.
Избор на медикаментозно лечение
Швейцарският сборник с лекарства предоставя препоръки, които често са описателни, неточни или дори противоречат на медицинската литература по отношение на употребата и ограничаването на перорални антидиабетни средства при ХПН. Доста често се предполага, че решението дали да се прилага лекарство се основава на серумен креатинин, неточен маркер на бъбречната функция. Други фактори като съпътстващи заболявания, хранителен статус и лошо съответствие също могат да ограничат избора на лечение. Като цяло практикуващият често няма подкрепата, информацията или инфраструктурата, необходими за употребата на антидиабетни средства, особено орални лекарства, в случай на ХНН.
В раздела по-долу са обсъдени различните антидиабетни средства, предлагани на пазара, стари и нови, техният механизъм на действие и тяхната фармакокинетика при ХНН. Тази информация не претендира да отговори на всички пропуски или отворени въпроси в тази област. Въпреки това, тя може да бъде полезна помощ за практикуващия, който често се сблъсква с този проблем.
Инсулинови секретагоги
Сулфонилуреите са древни молекули, известни от 50-те години на миналия век и широко използвани при лечението на диабет тип 2. Те действат чрез стимулиране на панкреатичната секреция на инсулин чрез активиране на АТФ-зависимите калиеви канали. Те са силно свързани с плазмените протеини и се метаболизират от черния дроб до няколко метаболита, някои от които са активни и се елиминират чрез бъбреците или изпражненията. По този начин, в случай на ХНН, рискът от хипогликемия се увеличава особено при сулфонилурейни продукти от първо поколение като хлорпропамид или толбутамид. По-малко е при второто поколение сулфонилурейни продукти (глибенкламид = глибурид, глимепирид, глипизид, гликлазид), чийто полуживот е по-кратък (7-14 часа). 4 Рискът от сулфонилурейно-индуцирана хипогликемия при CRF е свързан преди всичко с натрупването на активни метаболити. Повишава се от други допринасящи фактори като недохранване, злоупотреба с алкохол, чернодробна дисфункция, сърдечна недостатъчност, напреднала възраст, както и някои лекарствени взаимодействия (ацетилсалицилова киселина, сулфонамиди, гемфиброзил, варфарин). 13